超声造影在肝癌射频消融前后的应用价值研究

叶桂宏，杨红

射频消融目前被广泛应用于肝癌的非手术治疗，射频消融的进行需要影像设备的引导，超声是常见的引导方法之一，但常规彩超引导下实施的射频消融存在较高的复发率。近几年出现的一种超声显像技术—超声造影不仅能明显提高超声对肝脏病变的诊断能力，而且可以对肝癌射频消融的疗效进行评估［1－3］。为探讨超声造影在射频消融前后的临床应用价值，本研究回顾性分析常规彩超与超声造影在肝癌射频消融治疗前后的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2013年6月广西医科大学第一附属医院行射频消融治疗的肝癌 (均经病理证实)患者65例为研究对象，其中男47例，女18例;年龄39～79岁，平均 (61±11)岁。检出肝癌病灶135个，其中原发性肝癌病灶43个，转移性肝癌病灶92个;常规彩超下测量病灶大小0.5～13.0 cm，平均 (4.1±1.7)cm。直径＞5.0 cm的病灶35个，2.0～5.0 cm的病灶58个，＜2.0 cm的病灶42个。

1.2 超声造影 应用实时低机械指数超声造影技术和美国GE公司E9彩色超声诊断仪，使用Bracco公司提供的六氟化硫 (SF6)微泡造影剂。使用方法:浓度1.8 mg/ml造影剂1.5 ml，团注方式经肘静脉快速注入，并用5 ml 0.9%氯化钠溶液冲注。不间断地观察病灶回声强度变化及造影剂灌注情况。确保每个病灶有各期的完整记录。射频消融后30 min进行1次超声造影，了解射频消融效果，术后1个月复查增强CT扫描，术后3个月内每月进行1次超声造影。

1.3 观察指标及判断标准 所有患者术前行常规彩超、增强CT扫描、超声造影检查。常规彩超检查肝脏，发现病灶后，记录病灶大小、位置、回声特征及边界等情况。注射造影剂后详细观察病灶不同时相的灌注情况，以欧洲临床超声造影指南(2008)为标准进行诊断［4］。术前进行病灶的增强CT扫描检查。射频消融后，超声造影观察门脉期、动脉期病灶周边或内部是否有异常增强区。门脉期提前消退、动脉期边缘或肿瘤内增强表示肿瘤残留。病灶性质以穿刺活检病理诊断为准。

1.4 射频消融方法 采用RF2000射频消融仪 (美国RTC公司)，穿刺成功后即可进行，直径在3.0 cm以内的病灶通过1次穿刺消融即可;直径大于3.0 cm的病灶需多点多方位重复消融，至肉眼、CT或B超见病灶完全被消融为止。射频消融后患者给予常规吸氧48 h，并护肝、利尿、实施监护等。术后3～4周复查。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前诊断结果 65例患者，共135个病灶 (转移灶92个，原发灶43个)。常规彩超检出病灶100个，检出率为74.1%;增强CT扫描检出病灶130个，检出率为96.3%;超声造影检出病灶128个，检出率为94.8%;3种影像学检查方法肝癌病灶检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=24.214，P=0.007);其中增强CT扫描和超声造影肝癌病灶检出率高于常规彩超，差异有统计学意义 (χ2=26.413和 22.105，P= 0.007 和0.008);增强CT扫描与超声造影肝癌病灶检出率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.349，P=0.824)。

2.2 术后效果及随访复查结果 常规彩超引导下60个肝癌病灶完全消融42个，完全消融率为70.0%;超声造影引导下75个肝癌病灶完全消融63个，完全消融率为84.0%;2种影像学检查方法下完全消融率比较，差异有统计学意义 (χ2=5.538，P=0.041)。以术后1个月增强CT扫描检查作为金标准，112个病灶完全消融，术后超声造影正确完全消融84个，正确率为75.0%(见图1、2)。

图1 超声造影显示射频消融后病灶完全消融Figure 1 Ultrasound angiography showed complete lesion ablation after radiofrequency ablation

图2 超声造影显示射频消融后有残留，动脉期周边结节状增强Figure 2 Ultrasound angiography showed the residual after radiofrequency ablation， peripheral nodular enhancement in arterial phase

3 讨论

射频消融作为一种微创的肿瘤治疗手段，现已被广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗［5］。因其具有创伤小且疗效显著的优点，人们对其关注越来越多。超声造影是近几年发展起来的影像学手段，能增加病灶的定性诊断率，从而弥补了常规彩超的不足，超声造影的应用显著提高了超声在肝癌局部治疗中的应用价值，超声造影在射频消融患者治疗过程中的应用结果显示，超声造影可明确判断射频消融前肝癌病灶的数目、性质、范围、荷瘤血管、大小等信息，为确定治疗方案提供影像学依据［6－8］。

目前，评价射频消融治疗效果的金标准为 CT［9－10］。本研究结果显示，超声造影在肝癌病灶检出率方面与增强CT扫描无差异，而且超声造影对＜1 cm的肝癌病灶诊断方面更有优势，本研究中超声造影检出2个增强CT扫描未发现的小病灶。超声造影是目前肝癌术前诊断首选的影像学检查和进行小肝癌筛查的重要手段，安全、方便，对人体损害小［11－12］。与常规彩超相比，超声造影可以检出常规彩超检测不到的增强血流信息及病灶，既往研究结果显示，超声造影使小肝癌的诊断率从53%提高到了94%［13］。超声造影对病灶边界的显示较常规彩超更加明确，能更准确地显示肝癌病灶的浸润范围及大小，因此以超声造影显示的病灶范围为参考进行射频消融，可以使病灶的清除更加彻底［14－15］。本研究结果显示，射频消融前超声造影检出病灶数目明显多于常规彩超，并且可见部分病灶显示范围变大，病灶边界显示更加清晰，对病灶血供的显示更加真实具体。对部分病灶 (31个)主要滋养血管做出明确的判断，为制定射频消融方案提供重要的依据。

射频消融后能立刻检验治疗的效果，必要时再次进行射频消融治疗，而增强CT扫描对肿瘤射频消融后疗效的判定不能马上进行，由于射频消融后组织周边会出现一条充血水肿带，而增强CT扫描无法区分充血带与肿瘤残余，1个月后充血水肿带才能消失，所以增强CT扫描需要等到1个月后才能对射频消融效果进行评

价［16－18］。超声造影能及时准确地识别没有完全消融的残余肿瘤，争取能够实现一次手术完全灭活肝癌病灶。射频消融后对治疗效果的及时判断是减少复发的关键因素［19］。本研究射频消融过程中发现，若病灶＞5.0 cm，一次进针实现完全消融较为困难，多采用交叉进针或多次进针消融，若造影后发现肿瘤残余可行补充射频消融。本研究发现，超声造影引导下进行射频消融完全消融率高于常规彩超。射频消融后的影像学随访，对早期发现复发的病灶以及残留的肿瘤是非常重要的。超声造影具有价格低廉的优势，可反复多次进行检查，在肝癌局部治疗疗效评价中发挥着非常重要的作用，特别是在增强CT扫描或MRI不能明确判断时，需结合超声造影评估肿瘤是否有残余或复发［20－21］。

综上所述，超声造影在射频消融前能对肝癌病灶的数量、大小、侵犯范围进行准确判断，术后及时判断射频消融效果，减少肿瘤复发率。而且能进行有效的随访，对复发病灶做到及时发现并进行有效的根治性消融。所以超声造影在肝癌射频消融前后均有非常重要的应用价值，值得临床推广。

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