肌红蛋白检测心肌梗死型冠心病及影响因素的研究

刘统南 宁学玲

肌红蛋白（Myoglobin，Mb）是一种存在于肌肉组织中的小分子蛋白质。20世纪50年代后期Mb即引起临床注意，至70年代，由于测定方法的不断改进，Mb已作为心肌梗死早期诊断的重要指标[1]。近年来，随着检测技术的发展，其临床应用日趋受到重视。

肌红蛋白主要存在于骨骼肌和心肌，在胸腺及甲状腺也有少量存在。各部分的含量分别为：骨骼肌3~9 mg/g，心肌1.4 mg/g，甲状腺0.04~0.11 mg/g，胸腺0.01~0.05 mg/g，平滑肌细胞不含Mb[2]。Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。正常人血清中Mb含量甚微，主要在肾脏代谢并排出，部分由网状内皮系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白[3]。当肌肉组织受损时，Mb即从肌细胞释放入血。进入血循环的Mb大部分以游离状态存在，小部分与血清蛋白质结合[4]。结合蛋白主要是β和γ球蛋白，而与白蛋白和α球蛋白很少或不结合。Mb与血清蛋白的结合能力较弱，所以被肾脏清除较快，其清除速度较血红蛋白快25倍[5]。当心肌细胞受损时，血清Mb含量升高，表现为肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，从而为疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察提供依据。

本研究通过肌红蛋白对心肌梗死型冠心病、不稳定型心绞痛的临床检测，了解心肌梗死型冠心病及不稳定型心绞痛的主要诱发因素，用免疫比浊法对两种疾病进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月本院住院心内科310例冠心病患者，起病至入院时间为（5.8±3.4）h，均符合WHO诊断标准[6]，心肌梗死型冠心病患者130例，男97例，女33例，平均年龄（58.5±9.6）岁；不稳定型心绞痛患者80例，男56例，女24例，平均年龄（58±9.2）岁；非心肌梗死型冠心病组患者100例，男64例，女36例，平均年龄（58.7±9.0）岁。

1.2 检测方法

1.2.1 采血时点 （1）心肌梗死型冠心病患者确认时和治疗开始前各1次，治疗后0.5、1.0、1.5 h各1次，随后每2小时1次，24 h后每12小时1次，48 h后每天1次至第6天。（2）不稳定型心绞痛患者疼痛发作后30 min和发作间歇期各采血1次，50例入院后6~10 d行冠状动脉造影术检查。（3）非心肌梗死型冠心病组患者行活动平板ECG检查（B2uce方案），运动开始前和结束后30 min各采血1次。

1.2.2 检测试剂和方法 肌红蛋白检测试剂盒购自北京医科大学检验实验室测定质控血清批内CV20%，批间为60%，正常上限为<60 M/h[7]。标本采集后随即离心，用免疫比浊法测定血清肌红蛋白（Mb），批内CV<3.7%，日间CV<6%，胆红素、Hb、结合珠蛋白不干扰测定，但指血标本需用简单的超速离心法处理后测定，EDTA或枸橼酸盐血浆Mb浓度低于血清。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌梗死型冠心病患者肌红蛋白变化 全部患者入院时肌红蛋白值均升高，最早的采血时间为发病后1.5 h。50例肌红蛋白变化不受溶栓影响，32例表现为持续升高，余48例检测结果如下。

经PTCA 8例、IC溶栓7例和33例IV溶栓达到心肌梗死溶栓再通分级（TMI）2~3级再灌注。该组病例治疗前肌红蛋白平均为（534.3±197.6）μg/L，再通后（45.0±18.2）min出现升高的峰值，平均为（888.7±47.0）μg/L，比再灌注前升高66.6%（P<0.05），异常升高平均持续（37.8±6.3）h。

2.2 不稳定型心绞痛患者和非心肌梗死型冠心病组患者肌红蛋白的变化 不稳定型心绞痛患者疼痛发作期肌红蛋白平均为（55.8±21.4）μg/L，间歇期为（40.9±12.0）μg/L，自身比较差异有统计学意义（P<0.01）。非心肌梗死型冠心病组患者活动开始前肌红蛋白浓度为（33.8±12.0）μg/L，活动后为（45.8±20.9）μg/L，前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 三组肌红蛋白的比较 不稳定型心绞痛组、非心肌梗死型冠心病组与心肌梗死型冠心病组入院肌红蛋白比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 三组主要病史的比较 非心肌梗死型冠心病组脑卒中发生率与另两组比较差异有统计学意义（P<0.05），三组高血压、高血脂症病史比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

表1 三组患者主要病史比较 例（%）

3 讨论

血清肌红蛋白（serum myoglobin SMB）是一种低分子色素蛋白，正常血清含量低[8]。心肌坏死1 h内SMB即增加，1~4 h达高峰，对AMI早期诊断有价值。SMB正常范围随测定方法而异。放射免疫比浊测定法，正常高限为50~85 ng/mL。SMB诊断AMI敏感性类似CK-MB，但心肌特异性差，且升高时间小于24 h[9]。SMB增加也见于肾功能衰竭、骨骼肌损伤（如肌肉注射、手术、炎症、癫痫发作、剧烈运动）、酒精中毒、重度心力衰竭或高电能心脏复律等。

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉病变引起严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死。临床常表现胸痛、急性循环功能障碍，心电图出现缺血和坏死的系列特征性改变，以及血清特异性酶浓度的序列变化。

心肌细胞内含有多种起催化作用的酶，心肌细胞损伤、坏死后，细胞内的酶被释放到血液中，致使其浓度明显升高。梗死后定时采集血液标本做酶学检查，是诊断急性心肌梗死、了解心肌梗死进程的可靠指标[10]。血清酶中的肌红蛋白检测还有助于估计心肌梗死范围、有无梗死延伸、再梗死，以及溶栓治疗或PTCA后血液再灌注等。

高峰期采血及增加早期采血次数以提高阳性检出率，一次测定Mb正常者也不能排除。由于血清Mb含量升高与心肌酶谱多项指标的波动幅度和时间不完全一致，联合检测血清Mb和心肌酶谱对AMI的早期诊断和治疗有互补作用。

多数学者认为尿Mb测定有助于AMI的诊断，其阳性率为67%~100%，尿Mb峰值出现时间似略迟于血清Mb。对AMI诊断的敏感性低于血清Mb，可能与Mb本送检时间有关。若能同时检测血、尿Mb可互为补充，有助于提高阳性检出率。

AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积及心肌坏死程度呈显著相关[11]。一般心内膜下及大面积梗死，血清Mb可持续至3~4 d降至正常。AMI发病过程也可影响血清Mb的峰值和释放速度，有的短时间内大量释放，有的较长时间缓慢、持续小量释放，因而持续升高多预后不良，死亡率高。若血清Mb持续不降或反而升高，或下降后又异常升高，说明梗死继续扩大，心肌坏死加重或新梗死发生。因此血清Mb可作为判断梗死扩展或再梗死及预后的指标。

国外学者对4例AMI患者每隔4小时采血1次，连续跟踪72 h，发现血清Mb含量随病情好转而下降[12]。1例急性高侧壁后壁大面积心梗患者血清Mb含量高达1171 μg/L，持续增高达60 h之久。另1例变异型心绞痛，急性下壁梗死者达966.6 μg/L。所以，还能从血清Mb含量来推测心梗面积。有学者对20例AMI溶栓疗法患者连续测定血清Mb，认为Mb测定能判断溶栓疗法成功与否，准确率达95%，故Mb可作为监测AMI溶栓疗效的指标。

本研究的结果提示，肌红蛋白具有以下特点：（1）心肌梗死型冠心病诊断的敏感性高。由于血清肌红蛋白水平有骨骼肌损伤、肌炎、肌病以及肾功能减退时都有可能再现波动，因而其特异性在一定程度上受到影响，但当心肌梗死型冠心病病例排除上述情况时，肌红蛋白诊断的特异性还是较理想的。（2）梗死发生后，较早地升高。笔者观察到最早升高时间为起病后1.5 h，此外，当冠脉再通后，肌红蛋白也很早地升至峰值，这两个变化时间均早于CK-MB其他酶，这与沈霞等研究结果相同。这一特点有助于超急性期入院病例及溶栓后再灌注的及时诊断。（3）用放射免疫比浊法测定需时短，操作简单，单份标本仅需45~50 min，有利于推广应用。

心肌梗死型冠心病的危险因素也与高血压、高血脂症、脑卒中有密切关系。

收缩压大于21.3 kPa（160 mm Hg）及/或舒张压大于12.7 kPa（95 mm Hg），可使心肌梗死的发病率比血压正常者升高4倍，显示高血压是心肌梗死的—个重要危险因素[13]。高血压与其他危险因素，如高血脂、糖耐量减低、吸烟并存时，其危险性将大幅度升高。高血压导致动脉硬化、心肌梗死的机制尚不清楚。目前认为可能与内皮细胞受损、平滑肌细胞溶解、弹性纤维损坏等导致脂质沉着、血小板聚集有关。

血脂升高公认是冠心病的重要危险因素。血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，LDL）增高，高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）降低，均易致病。近年研究发现，载脂蛋白A（apoprotdn A，apoA）降低，载脂蛋白B（apoproteiTlB，apoB）升高和脂蛋白（a）[LP（a）]升高均与本病的发生有关[14]。高脂血症引发心肌梗死的机理目前尚不十分清楚，但其主要途径可能是通过多种因素的作用促使脂类物质在血管内膜下沉积，形成粥样斑块，阻塞冠脉血管，导致心肌细胞缺血坏死。

糖尿病患者并发心肌梗死的发生率要比无糖尿病者高2~3倍，青年F型或成年发病的糖尿病均如此[15]。这可能与糖尿病并发的血管病变、糖尿病时脂质代谢紊乱及糖尿病患者植物神经功能紊乱有关。

Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，并通过肾脏排泄而清除。因此凡能引起这两种肌细胞损伤及贤排泄功能障碍的疾病均可引起血清Mb升高，造成AMI诊断的假阳性。故应用血清Mb诊断AMI时，必须结合临床症状、病史，排除引起血清Mb升高的其他因素，才能确定诊断。

免疫比浊法测定血清Mb，结果与RLA法高度相关（γ=0.929），但较RIA法偏低，Hb、结合珠蛋白、胆红素等多种物质对该法不干扰，血清和血浆值无明显差异；正常参考值：男性为（1.38±0.82）nmol/L，女性为（0.88±0.45）nmol/L。肾衰患者血清Mb与肌酐含量中等相关。免疫比浊法是测定血清Mb的一种快速、实用、可靠的方法。

现有的研究表明，心肌细胞中所含的肌红蛋白在心肌梗死型冠心病中，坏死的心肌细胞大量逸入血循环中，致使肌红蛋白酶活性显著增加，在心肌梗死型冠心病病程中有其动态变化规律，因而具有较高的敏感性、特异性和定量性[16]，不仅对于诊断心肌梗死型冠心病至关重要，并可做计梗死范围和预后，但也有一定的限度，只有不断地改进检测方法并寻找取长补短的最佳组合，才能使心肌梗死型冠心病诊断的准确性提高。

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