集束化护理在CABG围术期呼吸道管理中的应用*

尹红 李娜 马玉容

冠心病发病率逐年增高，成为威胁人类健康的首位疾病[1-3]，病死率较高。冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗严重的冠状动脉病变的有效治疗方法之一。由于多数患者为中老年人，病情较重，手术时间较长，术中及术后带气管插管机械通气，术后易发生肺不张及肺部感染等并发症，延长了住院时间，给患者心理和生理增加了痛苦。围术期加强对患者的呼吸道护理可以预防和减少呼吸道并发症的发生。患者正确的呼吸功能训练方法，是治疗措施之一，需要患者配合才能达到良好的临床效果，而护理人员有效的健康宣教及综合的护理措施更为重要。因此，笔者采用集束化护理探讨其对CABG围术期呼吸道管理的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年1月某院心脏外科择期行CABG治疗的患者100例，其中男72例，女28例。入选标准：（1）患者经CAG示有明确的CABG指征；心功能Ⅲ~Ⅳ级（根据美国纽约心功能分级标准）；（2）由同一名手术医生行冠脉搭桥术；（3）术前及术后在同一病区及监护室接受护理；（4）将合并心源性休克、呼吸、泌尿、神经系统功能异常的病例排除；（5）患者认知正常；（6）首次接受开胸手术。其中单支病变10例，双支病变39例，三支病变51例。将患者随机数字表法分为观察组50例和对照组各50例，观察组男35例，女15例；年龄42~76岁，平均（63.300±1.404）岁，心肌梗死18例，心绞痛32例。对照组男37例，女13例，年龄44~79岁，平均（63.900±1.403）岁，心肌梗死21例，心绞痛29例。两组患者的年龄、性别、文化程度、体重指数、吸烟情况、手术时间、呼吸机上机时间、监护室入住监护时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者在手术方法、麻醉方式及药物应用均采用常规方案。对照组采用常规护理方法，观察组采用集束化护理方案，具体如下。

1.2.1 护士人力安排 科室组织成立集束化护理小组，由5名护士组成，其中1名高级责任护士任组长，护士长对小组护士针对呼吸道管理的内容进行统一培训，统一护理行为。实行责任护士负责制，实施8 h在班，24 h负责制。包括患者的基础护理、病情观察、治疗、沟通及健康指导等，从入院评估，到出院指导，结合治疗方案为患者制定护理计划，并落实计划实施情况，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。

1.2.2 健康指导及心理疏导 根据患者的性格特征、文化程度、因人而异的做好心理疏导。良好沟通使患者消除紧张恐惧心理，积极配合术前及术后的治疗与护理。向患者及家属讲解围术期呼吸道护理的重要性，对吸烟患者入院即时戒烟，因术前2周仍吸烟者发生肺部并发症的危险性最高[4]。术前根据患者的胸片及血气分析结果等评估肺功能，为患者制定肺功能训练计划并教授患者做好深呼吸训练及有效咳嗽排痰训练，通过责任护士的培训，患者术前掌握呼吸功能训练的正确方法。（1）深呼吸训练：患者平卧位或端坐位，用鼻吸气，吸气时腹肌放松，使腹部隆起腹压增高，缩唇呼气，慢慢吐气，用时4~5 s，每日3次，每次10分钟左右。（2）有效咳嗽排痰训练：患者坐位或卧位，用鼻深吸气后短暂屏气，然后利用增加的腹压使胸内压增高，最后突然将声门打开，利用肺内冲出的高气流推动分泌物迅速排出气道。每日3次，在餐前30 min及晨起、睡前进行，每次5分钟左右。

1.2.3 术后呼吸道护理 （1）患者手术麻醉清醒后，护士语言亲切柔和的与患者交流，并鼓励患者咳嗽排痰，重复术前训练的咳嗽方法，使患者配合咳痰，尽早脱离呼吸机。（2）机械通气期间的呼吸道护理。机械通气期间，加强气道的温化和湿化，保持吸入管道气体的温度在35~37 ℃[5]，及时倾倒呼吸管路冷凝水。在病情允许的前提下，取床头抬高30°卧位，定时翻身、扣背，进行气道密闭式吸痰护理时，严格无菌操作，插管内吸痰充分，并做好口腔护理，防止分泌物流入气道引起肺部感染，规范执行手卫生。（3）术后脱离呼吸机后，给予口鼻面罩吸氧，4~6 L/min。遵医嘱应用氨溴索超声雾化吸入，改善气道分泌物的物理状态和支气管黏膜的分泌活动，对抑制肺不张及肺部感染起到积极作用[6]。重复术前的呼吸功能训练内容，每日3~4次，每次4~5组，每次10~15 min，由责任护士协助进行[7]。（4）通过肺部听诊评估肺部有无痰鸣音判断分泌物滞留位置；观察咳痰的性质、颜色及量，结合血常规监测判断有无肺部感染征象；监测经皮血氧饱和度指标、血气分析的变化，评估患者有无缺氧的情况发生， 保持脉搏血氧饱和度SpO2>95%。发现异常及时处理。

1.2.4 早期活动 早期行走是避免呼吸并发症的有效方式之一[8]。术后第1天，拔管后，生命体征稳定，鼓励并协助患者早期活动，预防肺不张、肺部感染等肺部并发症。按照床上-床边-床下-室内-室外的活动范围原则，活动量根据患者的心功能及术后体能恢复情况来确定进行。活动前后对患者的心率、心律和血氧饱和度进行监测。

1.2.5 疼痛护理 术后应用视觉模拟评分法对患者进行疼痛评估，并做好记录。疼痛评分≥4分，及时遵医嘱给予有效的镇痛处理，并及时评价镇痛效果，将疼痛评分控制在<4分[9]。使患者能够配合咳嗽排痰；咳嗽排痰时，责任护士协助患者固定胸部两侧（腋下第6~8肋间），双手轻按胸口刀口，在患者咳嗽的瞬间适当用力按，以减轻咳嗽排痰引起的疼痛，使患者很好的配合呼吸道护理的进行。

1.3 观察指标 观察比较两组患者掌握正确的深呼吸训练、咳嗽排痰方法率及依从性、患者对护理工作的满意度；肺不张、肺部感染例数及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者掌握正确的深呼吸训练方法、正确的咳嗽排痰法及依从性、患者对护理工作的满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1；观察组术后并发肺不张、肺部感染率及住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者依从性及满意度的比较 例（%）

表2 两组患者肺部并发症及住院时间的比较

3 讨论

集束化护理有利于提高患者对呼吸功能训练重要性的认识，同时掌握正确的呼吸功能训练方法及提高依从性。笔者通过查阅文献研究，制定出CABG围术期呼吸道护理方案，实施于临床。据文献[10-12]报道，肺部并发症可增加冠脉搭桥手术后急性心功能衰竭、恶性心律失常等不良事件发生率、致死率以及个人医疗开销。手术后刀口的疼痛限制了呼吸及咳嗽，加重分泌物滞留，导致气道进一步狭窄，最终增加手术后肺部并发症风险。观察组责任护士反复的健康宣教，向患者介绍术前的呼吸功能训练是一种安全的治疗行为，可有效提高患者术后肺活量以及最大通气量，帮助患者消除术后胸部切口导致的畏惧呼吸心理，减少手术本身以及疼痛导致的肺功能受损。使患者及家属真正认识到呼吸功能训练的重要性，在术前掌握正确的方法并认真练习，术后在护士的协助下，积极配合进行正确的呼吸功能训练及咳嗽排痰。本研究，应用集束化护理，患者掌握正确的呼吸功能训练方法及依从性，观察组均高于对照组。观察组患者达到满意的治疗效果，促进了康复，对护理工作满意度100%。

集束化护理是指将一组经临床研究证实的护理措施，组合起来，其共同实施比单独应用更能提高患者结局[13]。CABG是严重冠状动脉病变冠心病患者的有效治疗方法，由于多数患者病情重，而且手术风险高，麻醉时间长，并发症较多，其中以术后心功能不全及呼吸系统并发症最多见，对预防呼吸系统并发症，围术期合理的呼吸道护理是重要措施[14-15]。笔者围绕CABG围术期呼吸道管理，将临床研究证实的护理措施集合起来，制定集束化护理方案，内容包含：护理人力安排、呼吸功能训练、机械通气期间的护理、拔管后的护理、术后活动、疼痛的干预、疾病相关知识的健康宣教及心理干预等多方面的措施，在每一天，患者围术期的不同时段，由指定的责任护士在明确的时间有目标和序贯性的执行，使患者积极参与并配合医护人员进行围术期的呼吸道管理，减少了肺部并发症的发生，促进了患者的康复。本研究，观察组术后并发肺不张、肺部感染率及住院时间低于对照组。

集束化护理在提高护理质量的同时，提高了本科室内医护团体协作和交流[16]。实施前统一培训集束化护理小组成员，护士长进行集束化理念的培训，请医生进行专业理论培训，使成员统一思想，规范执行方案的护理措施。在实施过程中，进行相关的呼吸道观察与护理措施记录，护理组长帮助和指导小组其他成员，发现问题，及时与分管医生进行沟通交流，及时纠正和补充护理措施，体现了8 h在岗，24 h负责制，护士长每日督查实施效果，与每月的质量控制评议挂钩。集束化护理方案的实施增强了各层级护士的责任心，提高了护士规范执行护理措施的依从性，提高了护理质量，预防并发症的发生，促进了患者的康复。

笔者对非体外循环CABG围术期呼吸道护理实施集束化护理方案，提高了CABG围术期患者的护理质量，促进了患者的康复，取得满意临床效果。

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