肾移植术后撤停激素的体会

张克勤

肾移植术后撤停激素的体会

张克勤

肾移植激素免疫抑制剂

新型免疫抑制剂的发展有效地控制了急性排斥反应，提高了移植肾远期成活。但新的证据表明，免疫抑制剂本身的不良反应也是影响肾移植远期疗效的重要因素。因此有必要探索新的免疫抑制剂使用策略，达到既能控制排斥反应又能减少免疫抑制剂的不良反应。

不可否认，由钙调神经蛋白抑制剂(CNI)、抗代谢药及激素标准的三联抗排斥方案在控制排斥方面起到了决定性作用，其中激素一直是免疫抑制治疗的重要基石。但是激素带来的各种并发症(如高血糖、高血压、高血脂、肥胖、骨质疏松、股骨头坏死及全身感染等)严重影响肾移植术后人肾长期生存。近年来，随着新型强效免疫抑制剂的广泛应用，国内外学者对早期减少甚至撤除皮质类固醇激素的移植效果进行了不懈地探索，但仍未形成撤停激素的共识。

目前激素撤停的方案有三种:小剂量使用、完全不用及逐步撤除。小剂量使用的方案可能更受推崇，有报道认为在他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)的保护下，早期小剂量(5mg/d)泼尼松的使用并不增加排斥反应风险，同时也未增加代谢紊乱的风险。在完全不用激素方面，有报道称对于使用了单克隆抗体诱导治疗的“低危”患者完全不用激素，但随机前瞻性研究证实这种方法会增加发生急性排斥反应的风险，并导致慢性间质纤维化及肾小管萎缩(IF/TA)，不利于移植肾远期成活。关于逐步撤除的方案，目前有观点认为早期撤除(数周内)比晚期撤除(1年后)的急性排斥发生率更低，甚至建议如果1年后没有撤除激素就不再主张撤除，因为这样会导致排斥，但关于1年内撤除激素最佳时机尚无定论。虽然多数主张术后6个月逐步撤除激素，但并无有利证据支持。

目前如何正确评价激素撤停的利弊，掌握撤停激素的最佳时机等方面仍存在很多争议。根据我们20多年1 793例的临床经验，采用个性化激素撤除方案，即根据患者不同情况，在严密监测下逐步撤除激素，取得了较好的临床疗效，现介绍如下。

对于术前有高血压、高血糖、高血脂等心血管疾病风险或出现骨质疏松等骨代谢疾病的受者术前可使用单克隆抗体、多克隆抗体行免疫诱导治疗，在FK506、MMF的保护下1周内即可将泼尼松降至最低维持剂量5～10 mg/d，3～6个月后可考虑撤除激素，但需要在严密的监测下进行，保证CNI浓度检测值在治疗窗范围及肾功能监测值稳定。

对于活体亲属肾移植、组织配型良好、移植肾缺血时间较短、术后迅速进入多尿期、肾功能快速恢复正常者，可于3～6个月后在严密监测下撤除激素。

对于二次或多次移植、组织配型不佳、供肾质量一般、围手术期出现移植肾功能延迟恢复、未使用免疫诱导治疗等发生排斥反应的高危受者，我们建议此类受者需长期使用激素。若因高血糖、高血压、严重感染等需停激素时，也最好在术后1年，即使撤停，也建议在强有力免疫抑制剂保护下实施，如加用雷帕霉素或增加MMF用量。

对一些特殊受者，如早期出现了耐激素的排斥反应，可能因为激素治疗无效，建议在使用单克隆抗体或多克隆抗体后，早期停激素，术后4周以上加用雷帕霉素。

在肾移植术后发生恶性肿瘤的受者，我们建议撤减小剂量激素维持，或在撤停激素方案时改用抗肿瘤、抗增殖的雷帕霉素方案，可明显延长受者的生存期。

总之，肾移植术后激素的撤停是可行的，但也可能会因此导致急、慢性排斥的发生和移植物的丧失，因此，应根据受者具体情况具体分析，在新型免疫抑制剂及免疫诱导治疗下，采用个性化撤停激素方案，规避长期使用激素导致的不良反应，从而达到降低患者心血管疾病、严重感染及恶性肿瘤发病率，提高患者生活质量及人肾长期生存率。

2014-05-14

(本文编辑 溢行)

第三军医大学大坪医院泌尿外科(重庆，400042) (张克勤:主任医师、博士生导师，中华医学会泌尿外科学分会西南泌尿系结石防治中心委员，卫生部内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会常委，中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会副主任委员，全军器官移植学专业委员会委员等)