床旁CR对新生儿肺透明膜病的动态观察

张燕

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院放射科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

床旁CR对新生儿肺透明膜病的动态观察

张燕

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院放射科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的：分析床旁CR对新生儿肺透明膜病的诊断价值，以提高对该病的认识水平。方法：对76例经动态X线与临床证实的新生儿肺透明膜病进行观察。结果：76例从出生至72 h经2～4次复查共行212次胸部床旁CR，其中首次诊断Ⅰ级12例，Ⅱ级25例，Ⅲ级23例，Ⅳ级16例。经4～8 h观察治疗后行床旁CR复查，11例病变进展，21例好转，43例无明显变化，死亡1例。75例24 h后复查，11例病变进展，32例好转，30例无明显变化，2例死亡。42例24～48 h复查，26例好转，5例无明显变化，7例进展，死亡4例。48 h后复查19例，好转17例，死亡2例。结论：床旁CR动态观察对新生儿肺透明膜病的早期诊断及治疗有重要意义。

呼吸窘迫综合征，新生儿；放射摄影术，胸部

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），常见于早产儿，临床以进行性呼吸困难为主要表现，常伴紫绀、三凹征等，死亡率极高。床旁CR可为该病的临床早期诊断和治疗提供极其重要的影像资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院新生儿科临床诊断为HMD的患儿76例，其中男52例，女24例；63例为早产儿，胎龄为26～35+4周，13例为足月儿；双胎12例，男9例，女3例。出生体质量0.5～3.3 kg。其中极低出生体质量儿7例。76例中顺产27例，剖宫产49例，3例患儿母亲患妊娠高血压症。所有患儿均表现为呼吸困难，紫绀，呻吟，动脉氧分压下降，pH值下降。

1.2 仪器与方法 患儿均使用移动床旁CR机行仰卧胸部前后位X线检查，曝光条件为42～48 kV，16mAs，焦片距80 cm，首次摄影时间为出生1 h内者18例，1～8 h者41例，8～24 h者17例。根据使用表面活性物质的情况在4～72 h间复查。

1.3 诊断标准 根据胸部X线表现的严重程度分为4级［1］：①Ⅰ级：双肺仅有小颗粒状阴影，心缘清晰，支气管充气征表现不明显；②Ⅱ级：双肺颗粒阴影较大，肺透亮度减低，支气管充气征明显；③Ⅲ级：双肺呈毛玻璃样，心、膈影模糊不清或部分消失；④Ⅳ级：双肺野透亮度消失，肺野呈“白肺”，心影及横膈边缘全部消失。

2 结果

76例经2～4次复查，共行胸部床旁CR摄影212次，其中首次诊断Ⅰ级 12例，Ⅱ级 25例（图1a），Ⅲ级23例，Ⅳ级16例（图2）。经4～8 h观察治疗后行床旁CR复查，11例病变进展（2例由Ⅰ级进展为Ⅱ级，5例由Ⅱ级进展为Ⅲ级，4例由Ⅲ级进展为Ⅳ级），21例好转（3例由Ⅳ级白肺好转至Ⅲ级，14例由Ⅲ级转为Ⅱ级，4例由Ⅱ级转为Ⅰ级），43例无明显变化，死亡1例。75例24 h后复查，11例病变进展（1例由Ⅰ级进展为Ⅱ级，4例由Ⅰ级进展为Ⅲ级，5例由Ⅱ级进展为Ⅲ级（图1b），1例由Ⅲ级进展为Ⅳ级），32例好转（27例由Ⅲ级好转为Ⅱ级或Ⅰ级，5例由Ⅳ级好转为Ⅲ级），30例无明显变化，2例死亡。42例24～48 h复查，26例好转，16例由Ⅲ级好转为Ⅰ、Ⅱ级（图1c），10例由Ⅳ级好转为Ⅱ、Ⅲ级，5例无明显变化，7例进展（3例由Ⅱ级进展为Ⅲ级，4例由Ⅲ级进展为Ⅳ级），死亡4例。48 h后复查19例，好转17例（7例由Ⅳ级转为Ⅲ级、Ⅱ级，10例由Ⅲ级好转为Ⅱ、Ⅰ级），死亡2例。部分进展患儿并发症有：肺出血6例，气胸、肺气漏8例，肺炎9例，坏死性小肠结肠炎1例，缺血缺氧性脑病1例。

3 讨论

3.1 病因及发病机制 HMD病因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质。表面活性物质80%由磷脂组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，表面活性物质生成不足，故本病多见于早产儿，且胎儿越小，发病率越高［2］。缺氧、酸中毒、低温均能抑制早产儿出生后表面活性物质的合成，导致肺组织缺氧，毛细血管通透性增加，液体漏出，包括蛋白质、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜。

HMD不仅见于早产儿，足月儿也可发病。本组13例为足月儿，其中9例剖宫产，4例顺产。分析足月儿顺产后发生HMD可能与以下因素相关：胎盘早剥、羊水量少、窒息，其中1例合并缺血缺氧性脑病，与高建慧等［3］报道的10例足月儿HMD中7例有重度窒息史相符合。分析9例足月剖宫产患儿病因可能与剖宫产儿胸廓未受到产道挤压，肺内液体较多，肺泡膨胀不全有关；也可能与其缺乏正常子宫收缩，缺乏肾上腺皮质激素刺激肺成熟，肺表面活性物质相对较少相关。

3.2 床旁CR动态分析意义 由于HMD患儿的特殊性，床旁X线摄影是其重要的甚至是唯一的X线检查手段，此76例患儿、212次图像均采用床旁CR摄影获得影像数据。CR的图像质量与所含的影像信息量可与传统的X线成像相媲美。图像处理系统可调节对比度，故能达到最佳的视觉效果；摄照条件的宽容范围较大；患儿接受的X线量明显减少，图像信息可由PACS即时传输，使临床医师及时准确获得诊断信息。在明确诊断的同时可通过X线动态随访评价治疗状况、及时处理治疗过程中出现的各种并发症［4-5］。本病于出生后2～3 h出现呼吸窘迫、呻吟、呼吸音低，少数迟至8～12 h发病，症状往往于18～24 h加剧，72 h后逐渐减轻，重症患儿多于48 h内死亡［6］。

3.3 床旁CR胸片表现 主要表现为肺野透亮度不同程度的降低，肺内广泛、均匀网状及颗粒状、小片状、斑片状毛玻璃样密度增高影及多发的支气管充气征。肺野透亮度的高低反映了肺发育和肺萎陷程度及受累范围，是X线分级的基础［7］。

3.4 合并症 HMD后期出现合并症导致病情危重、进展加快，患儿死亡率高。合并症中以肺炎、气胸、肺出血、缺血缺氧性脑病常见［7-12］。在对患儿的治疗过程中，医源性损伤也可引起各种合并症。由于治疗HMD的常见方法为表面活性物质的应用，而文献报道［13］表面活性剂也是促进肺出血的因素之一，具体机制不明。机械通气时氧浓度过高、气管插管位置过深易引起气胸、肺感染、支气管肺发育不良等。本组患儿合并肺出血6例，气胸、肺气漏8例，肺炎9例，坏死性小肠结肠炎1例，缺血缺氧性脑病1例，死亡9例。

图1 男，胎龄32周，剖宫产 图1a 首次CR摄影，诊断为新生儿肺透明膜病（HMD）Ⅱ级图1b 24 h后复查病变较前加重（8 h复查时无明显变化），心影及膈肌模糊，诊断为HMDⅢ级 图1c 经表面活性物质治疗后48 h病变明显吸收好转 图 2 男，胎龄30+4周，自然分娩 图 2a 出生后2 h床旁CR图像，表现为肺野透亮度降低，呈磨玻璃样，见支气管充气征，心缘及膈肌模糊，诊断为HMDⅣ级 图2b 8 h后复查，表现为“白肺”，36 h后死亡

3.5 鉴别诊断 ①新生儿湿肺：又称Ⅱ型呼吸窘迫征，是肺内液体积聚和清除延迟引起的轻度自限性呼吸系统疾病，引起暂时性呼吸困难。常见于足月剖宫产儿。新生儿湿肺的X线征象以肺泡积液、肺间质积液及肺淤血最多见，且具有一定的特征性。该病病程短，X线表现变化快，预后良好［14］。②吸入性肺炎：多见于足月剖宫产儿及过期产儿，有明显窒息史。CR表现为肺气肿，肺纹理模糊，两下肺野中内带沿肺纹理分布云絮状、片状阴影，病变分布不均匀。支气管充气征少见。本病常有明确吸入史。③早产婴肺：亦称早产儿未成熟肺。胎龄28～36周早产儿，尤其超低体质量儿由于呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅、快、无力，与HMD中的呼吸困难有本质的不同。X线表现为两肺野普遍性密度降低，常不伴充气支气管征，且随时龄增长肺野充气迅速［15］。

早产儿、低体质量儿出现进行性呼吸困难，临床医师应高度怀疑该病的可能，应及早行床旁CR检查，对于确诊患儿应密切复查，行动态分析。总之，床旁动态CR检查对HMD的诊断及治疗有重要意义。

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2014-06-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.033