低频重复经颅磁刺激联合氟伏沙明控制维持期强迫症患者症状的疗效观察

韩春芳 姜登发

低频重复经颅磁刺激联合氟伏沙明控制维持期强迫症患者症状的疗效观察

韩春芳1姜登发2

目的 探讨低频重复经颅磁刺激（rTMS）联合氟伏沙明控制维持期强迫症患者症状的效果。方法将95例维持期强迫症患者随机分为研究组（49例）和对照组（46例），研究组患者接受rTMS联合氟伏沙明系统治疗，对照组患者接受伪刺激联合氟伏沙明系统治疗，共3个月。于基线及治疗终点采用耶鲁布朗强迫症状量表（Y-BOCS）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评定疗效。结果治疗后研究组Y-BOCS、SDS、SAS评分均低于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者均未出现明显不良反应及异常实验室检查结果。结论相对于单用氟伏沙明，低频rTMS联合氟伏沙明对维持期强迫症患者的临床症状有更好疗效。

重复经颅磁刺激 强迫症 抑郁 焦虑 维持期

强迫症作为一种精神科临床较常见的精神障碍，除了具有强迫观念及强迫行为等基本症状之外，绝大多数患者还存在抑郁焦虑症状、不同程度的自知力受损等临床表现，治疗难度较大，疾病病程迁延，症状对患者的社会功能影响较大，患者主观痛苦感明显［1，2］。目前，对于强迫症患者的治疗干预手段主要包括药物治疗、心理干预、深部脑刺激治疗等，均可以取得较好的疗效［3～5］。但是，现有的绝大多数研究局限于强迫症患者的急性期症状的改善，而对于维持期患者的症状控制关注度不足。如何有效地控制强迫症患者在维持期的症状波动，对于恢复患者的社会功能及预防疾病复发等方面有着极为重要的意义。本研究对服用氟伏沙明系统治疗的维持期强迫症患者应用低频重复经颅磁刺激（low frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS），观察rTMS对患者维持期症状的控制效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年10月～2014年11月在胶州市心理康复医院门诊治疗的强迫症患者，入组标准：（1）符合美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSMIV）中强迫症的诊断；（2）年龄18～59岁；（3）性别不限；（4）无严重的躯体疾病及其他精神障碍；（5）受教育程度在小学文化及以上；（6）患者与监护人均已签署本研究的知情同意，并自愿参加本研究。共入组100例患者，以患者入组顺序为依据，根据随机数字法将所有患者随机分为两组，即研究组和对照组，其中研究组入组50例，完成49例，完成率98%，男性31例，女性18例；年龄18～55岁，平均（37.12±18.77）岁；受教育程度为小学9例，初中11例，高中13例，大学及以上16例；病程3～34年，平均（21.67±12.98）年。对照组入组50例，完成46例，完成率92%，男性30例，女性16例；年龄19～53岁，平均（36.66±19.15）岁；受教育程度为小学10例，初中9例，高中11例，大学及以上16例；病程4～36年，平均（22.23±13.79）年。两组患者在研究完成率、性别构成比、年龄、受教育程度比、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过相关伦理委员会审查并予以批准。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 所有入组患者首先均接受氟伏沙明系统治疗，服用剂量200～300 mg／d，临床达到痊愈标准后进入1个月的等待期，等待期结束时若患者依旧符合临床痊愈标准则正式进入本研究。研究组患者接受低频rTMS系统治疗，每周1次，共3个月，对照组患者接受类似低频rTMS的伪刺激治疗，每周1次，共3个月。在本研究中，（1）所有患者均合并氟伏沙明的药物系统治疗，在本研究过程中，所有患者所服用的药物剂量均不作调整，研究组患者服用氟伏沙明平均剂量为（251.13±32.76）mg／d，对照组（249.44±34.32）mg／d，两组患者服用氟伏沙明的平均剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）临床痊愈评定标准：耶鲁布朗强迫症状量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）评分＜16分和（或）Y-BOCS减分率≥75%［6］；（3）采取单盲方法，即两组患者均不知道自己接受的是真正的低频rTMS还是伪刺激；（4）在整个过程中，两组患者接受正常门诊随访及健康教育，但均不可合并应用其他精神科药物及心理治疗。

1.2.2 rTMS治疗及伪刺激 研究组患者接受的rTMS治疗，采用武汉产、型号为CCY-I的经颅磁刺激治疗仪。患者在治疗时，保持放松状态，坐于治疗椅上。治疗师首先需要定位患者右侧的前额叶背外侧区（DLPFC）标记点即可以引起左手肌肉收缩的单脉冲TMS的头皮刺激点前5 cm处，将线圈中心垂直放置于标记点上方。参数设定为磁场强度80%静息阈值，1 Hz刺激频率，20次脉冲每序列，每次80序列，每序列间隔10 s。对照组患者仅接受伪刺激治疗，即治疗操作、位点找寻及参数设置与研究组患者相同，刺激时放置线圈与颅骨表皮呈90度即垂直状，使患者内心产生被治疗的主观感觉，但并不产生实际刺激。

1.2.3 疗效评定 两组患者由两名有经验的精神科临床医师同时进行评定，在基线时及治疗后采用YBOCS、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）进行疗效评定，并同时进行血液常规检测（包括血常规、血生化）、尿常规、心电图、脑电图等常规实验室检查。

1.2.4 统计学分析 应用SPSS17.0建立数据库，两组测量数据描述采用±s表示，进行t检验等统计学分析。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者基线时及治疗后各量表评分比较 治疗后两组Y-BOCS、SDS、SAS评分与各自基线时比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组YBOCS、SDS、SAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线时及治疗后各量表评分比较（±s）

表1 两组基线时及治疗后各量表评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

量表基线时治疗后t值P值Y -B O C S研究组（n＝4 9）1 4 . 2 7 ± 1 . 9 0 1 3 . 4 5 ± 1 . 7 5*0 . 9 7 0 . 3 5 3对照组（n＝4 6）1 4 . 3 0 ± 2 . 1 1 1 5 . 6 0 ± 2 . 5 9 1 . 4 3 0 . 1 8 6 S D S研究组（n＝4 9）3 9 . 1 8 ± 3 . 4 0 3 6 . 1 8 ± 3 . 1 3*1 . 8 2 0 . 0 9 9对照组（n＝4 6）3 9 . 6 0 ± 3 . 6 0 4 1 . 9 0 ± 4 . 5 3 1 . 0 0 0 . 3 4 3 S A S研究组（n＝4 9）4 2 . 0 9 ± 3 . 9 4 3 8 . 0 9 ± 4 . 1 1*2 . 0 6 0 . 0 6 6对照组（n＝4 6）4 2 . 9 0 ± 4 . 4 3 4 4 . 2 0 ± 6 . 6 0 0 . 5 1 0 . 6 2 6

2.2 两组患者基线时及治疗后的不良反应、实验室检查结果比较 在研究中，两组患者都没有出现与本治疗方案相关的不良反应，也没有出现实验室检查的异常结果，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

rTMS作为一种新型的物理治疗方法，越来越受到国内外专业人士的普遍关注，这种治疗方法主要是通过强性电流于线圈中产生磁场，通过电磁互换的方式，使能量无衰减穿过颅骨并进入大脑的皮层，可以在相应皮层部位产生微小电流，从而达到改变其局部电流活动的目的，而不同频率产生的效果也不相同，即高频刺激（≥3～5 Hz）对局部神经元起到易化作用以提高相应区域的兴奋性，而低频刺激（≤1 Hz）则通过抑制神经元活动而起到降低兴奋性的作用［7～10］。目前研究显示，rTMS对精神分裂症、抑郁发作、躯体形式障碍等精神疾病有较好的疗效［11～13］。

强迫症目前被认为是综合性因素所致，包括遗传、神经生化、人格缺陷、认知缺陷、精神应激、社会心理因素等［14，15］，这不仅导致强迫症的治疗难度加大，还会出现疾病复发率高的情况，即使患者在急性期的治疗效果较好，而在维持期患者面临一系列的生活事件时，会因为自身不良人格以及认知上的偏差，导致一系列不良情绪的出现，容易使自身的强迫症状出现反弹，甚至疾病的再次复发。在本研究中，应用氟伏沙明的两组患者经过3个月的维持治疗，其强迫症状、焦虑抑郁症状均未见明显变化，充分肯定了氟伏沙明对于强迫症患者的长期维持治疗效果。但是，合并应用rTMS的强迫症患者维持期的强迫症状、焦虑抑郁症状保持效果明显优于接受伪刺激的对照组患者，说明rTMS联合氟伏沙明的治疗方案对于控制维持期强迫症患者的相关症状效果更佳，且研究中没有出现与rTMS有关的不良反应，说明在氟伏沙明治疗的基础上加用rTMS对维持期强迫症患者的相关症状控制和保持是安全的。

原因可能包括两点：（1）神经生化方面：低频rTMS对大脑皮层的兴奋性和局部神经元的活动性主要起到的是一个抑制作用，其通过额叶、扣带回、皮质下核团的神经回路作用于胼胝体，可抑制丘脑、海马、扣带回等相应区域的神经递质功能，从而降低纹状体以及中脑边缘系统等区域的5-HT、多巴胺等神经递质的功能释放，在一定程度上可改善患者的强迫症状，并且rTMS所产生的生物学效应在刺激停止后还可以维持较长的时间，在一定程度上达到整合大脑皮质神经网络功能的目的，这有可能是rTMS使维持期强迫症患者长时间保持相应症状稳定的重要原因；（2）社会心理方面：维持期的强迫症患者在回到社会生活中时，不可避免的在生活、家庭、学习等领域会遇到一系列的生活事件，由于患者的认知偏差及人格缺陷，患者容易对所遇到的一般性生活事件产生歪曲认识，从而产生抑郁焦虑等不良情绪，患者为了对抗自身的不良心理状况，在尚缺乏有效应对方式的情况下，会更倾向于应用自己“熟知”但“错误”的方式（即强迫症状）来暂时缓解自身的不良心理状况，有可能会导致强迫症状的再次出现甚至是疾病复发，而rTMS在改善抑郁焦虑症状［16］和认知缺陷［17］方面有明显效果，一方面可以避免患者由于认知偏差而导致的抑郁焦虑情绪的出现，另一方面即使患者出现这些不良情绪，rTMS也可以在短时间内令其缓解，从而使得患者保持相对稳定、平和的心理状态，避免了强迫症状的再次出现。

综上所述，在维持期强迫症患者的症状控制方面，rTMs联合氟伏沙明是有效安全的，总体效果优于单用药物。

［1］郭艳红，成媛媛，张伯全，等.强迫症患者自知力及对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的治疗反应性［J］.精神医学杂志，2012，25（4）：265－267

［2］王旸，尚金钊，陈鑫.心理健康教育［M］.吉林：吉林大学出版社，2011：125－127

［3］展西友.艾司西酞普兰和帕罗西汀改善强迫症患者症状的对照研究［J］.精神医学杂志，2012，25（5）：362－364

［4］汲送花，季加翠，张海英.综合心理护理对改善强迫症患者症状的效果分析［J］.精神医学杂志，2010，23（5）：381－382

［5］Howland RH，Shutt LS，Berman SR，et al.The emerging use of technology for the treatment of depression and other neuropsychiatric disorders［J］.Ann Clin Psychiatry，2011，23（1）：48－62

［6］刘同洲，王善信，王斌，等.无抽搐电痉挛治疗难治性强迫症的对照研究［J］.中国行为医学杂志，2008，17（7）：628－630

［7］Cordes J，Falkai P，Guse B，et al.Repetitve transcranial magnetic stimulation for the treatment of negative symptoms in residual schizophrenia：rationale and design of a shamcontrolled，randomized multicenter study［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2009，259（2）：189－197

［8］Poulet E，Haesebaert F，Saoud M，etal.Treatment of schizophrenic patients and rTMS［J］.Psychiatr Danub，2010，22（Suppl1）：143－146

［9］Preston G，Anderson E，Silva C，etal.Effects of 10 Hz rTMS on the neural effeciency of working memory［J］.J Cogn Neurosci，2010，22（3）：447－456

［10］李子青，薛芬，陈冠婕，等.不同刺激参数rTMS对慢性不可预见应激大鼠行为的作用及大脑BDNF水平的影响［J］.精神医学杂志，2014，27（2）：123－127

［11］Vercammen A，Knegtering H，Bruggeman R，etal.Effects of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation on treatment resistant auditory-verbal hallucination in schizophrenia：a randomized controlled trial［J］.Schizophr Res，2009，114（1-3）：172－179

［12］薛芬，彭正午，张华，等.重复经颅磁刺激结合帕罗西汀治疗躯体形式障碍疗效观察［J］.精神医学杂志，2012，25（6）：414－416

［13］崔爱军，郑玉英，石永存，等.高频重复经颅磁刺激合并艾司西酞普兰治疗老年难治性抑郁症对照研究［J］.精神医学杂志，2014，27（4）：300－302

［14］张勇，李恒芬，杨世昌，等.中学生强迫症的认知倾向、D型人格与家庭环境的关系［J］.实用儿科临床杂志，2006，21（24）：1713－1729

［15］刘英，刘蔚，杨世昌.强迫症患者疾病严重程度与家庭功能的相关研究［J］.精神医学杂志，2014，27（5）：356－358

［16］张传波，葛茂宏，张玉芹，等.重复经颅磁刺激治疗首发抑郁症快速起效作用的临床研究［J］.精神医学杂志，2013，26（1）：50－51

［17］刘增训，孙丰霞，刘书奎，等.低频重复经颅磁刺激改善老年期慢性酒精中毒患者认知功能的效果［J］.中国老年学杂志，2014，34（2）：298－299

Effect of slow frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS）combined with fluvoxamine on obsessivecompulsive disorder in maintenance stage．

HAN Chunfang，JIANG Dengfa．
Mental Hospital of Pingdu，Pingdu 266700，China

Objective To explore the effect of slow frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS）combined with fluvoxamine on clinical symptoms of patients with obsessive-compulsive disorder（OCD）in maintenance stage.Methods95 patientswith OCD in maintenance stage were randomly divided into study group（n＝49）treated with low frequency rTMS combined with fluvoxamine and control group（n＝46）treated with sham rTMS combined with fluvoxamine for 3 months.All patients were assessed with Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS），Self-rating Depression Scale（SDS）and Selfrating Anxiety Scale（SAS）atbaseline and at the endpoint to evaluate the efficacy.ResultsScores of Y-BOCS，SD Sand SAS at endpointwere significantly lower in study group than those in control group（P＜0.05）.There were no serious side effects or abnormal results of laboratory examination in both groups.ConclusionLow frequency rTMS combined with fluvoxamine has better efficacy than fluvoxaminemonotherapy in improving clinical symptoms of patientswith OCD inmaintenance stage.

rTMS Obsessive-compulsive disorder Depression Anxiety Maintenance stage

R749.7

A

2095－9346（2015）－06－0446－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.014

2015－05－20）

（

2015－08－12）

1.266700 山东平度，平度市精神病防治院 2.山东省胶州市心理康复医院