以精神症状首发的肺癌合并抗利尿激素分泌不当综合征一例

孙振晓 刘化学 李焕军

以精神症状首发的肺癌合并抗利尿激素分泌不当综合征一例

孙振晓 刘化学 李焕军

抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）临床表现为稀释性低钠血症及水中毒症状，部分患者出现精神症状而容易误诊。本文报告1例以精神症状首发的肺癌合并SIADH患者，现报道如下。

1 病例资料

患者女，64岁，已婚，农民。因纳差、乏力、精神异常6个月，加重7 d于2015年5月18日入院。

患者于2014年12月出现纳差、乏力、失眠、妄见、凭空看见有人，时不认人、哭笑无常、说神道鬼、多疑、认为周围的人说话是在议论她，走坐不安、乱拾掇东西、称不想活了，拿着电线欲自缢，到当地精神病医院诊治，血生化检查：血钾3.12 mmol／L，血钠117.5 mmol／L，血氯93.2 mmol／L，诊断“精神分裂症、电解质紊乱、慢性胃炎”，应用“利培酮3 mg／d”、输液纠正电解质紊乱等治疗，住院15 d，病情好转。于2015年1月17日又因纳差、躁闹不安，再次入当地精神病医院治疗，复查血生化：血钾3.01 mmol／L，血钠116.2 mmol／L，血氯94.3 mmol／L，诊断治疗同前，住院20 d，好转出院。于2015年4月20日又因纳差、乏力、反酸，入当地县人民医院诊治，血生化检查：血钾2.83mmol／L，血钠115.1 mmol／L，血氯86.5 mmol／L，诊断：慢性胃炎、电解质紊乱、精神分裂症，给予抑酸、改善循环、纠正电解质紊乱等治疗，于4月27日好转出院。于5月11日精神症状加重，时不认人，妄见，称看到地上都是死尸，山上发大水了，称自己的内脏臭了，让家人给撕出来，称腹内有戏匣子，在唱戏，于2015年5月18日入我院治疗。

既往史：于1999年行子宫切除术，别无重大躯体疾病史，无药物过敏史。病前性格：内向，不善言谈。无神经精神疾病家族史。

体格检查：T 37.7℃，P 100次／分，R 18次／min，Bp 120／60 mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa）营养不良，精神差，被动体位。皮肤黏膜无黄染及出血点，右锁骨上淋巴结肿大，质韧。头颈正常。左肺下部叩诊呈浊音，呼吸音减低，心浊音界扩大，心率100次／min，心律规整，未闻及杂音。腹部平坦，下腹部见陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，脊柱四肢无异常，病理征阴性。

表1 实验室检查结果

精神检查：意识不清，定向力不佳。存在视幻觉，称看到地上都是死尸。对问话回答不切题，精神检查无法深入进行。表情恐惧，行为紊乱，双手无目的地在空中摸索，无自知力。

辅助检查：实验室检查结果，见表1。尿液分析＋镜检：正常。心电图示：ST段V4－V6略下移。头颅CT：未见异常。胸部CT：见图1。CT平扫，左肺门区不规则肿块，与肺门血管、降主动脉，左肺动脉等结构分界不清，左肺下叶支气管闭塞、左肺下叶不张，纵隔内及右侧锁骨上区见多发肿大淋巴结，部分融合。腹部CT：平扫肝胆、脾脏、胰腺及双肾、肾上腺、膀胱均未见异常。

图1 胸部CT平扫图

考虑为：抗利尿激素分泌不当综合征，营养不良，肺部肿瘤伴纵膈转移。

给予限水，输液纠正电解质平衡，营养支持，给予氯硝西泮0.5mg静滴，利培酮1mg／次，2次／d治疗。于2015年5月21日转某医院进一步诊治，在该院检查血清钠112.4 mmol／L，血浆渗透压236 mmol／L，尿钠69.3 mmol／L，静脉血抗利尿激素（ADH）154.2 ng／L。右锁骨上肿物针吸，活检查见癌细胞，符合小细胞癌淋巴结转移。纤维支气管镜检查，活检组织示：小细胞未分化癌。5月25日患者放弃治疗，自动出院。

2 讨论

抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）由SchwartzWB等［1］于1957年首先报道，描述了2例支气管肺癌患者伴发稀释性低钠血症，分析其原因认为是由于抗利尿激素（ADH）分泌不当所致。SIADH系指ADH未按血浆渗透压的调节而分泌异常增多，引起体内水分潴留，尿钠排出增加以及稀释性低钠血症，临床表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状［2］。

SIADH的病因涉及多个方面，最常见的是恶性肿瘤，尤其以肺癌多见，其次是中枢神经系统疾病（如颅脑外伤、炎症等）、胸腔和肺部疾病（如肺炎、哮喘等）、某些药物（如抗抑郁药、抗精神病药、降糖药、抗肿瘤药、抗癫痫药等）也可引起［3～5］。

以精神症状为首发症状的肺癌合并SIADH较少见［3］。本例患者以精神症状为首发症状，伴反复发生的低钠血症，实验室检查血浆渗透压236 mmol／L，尿钠69.3 mmol／L，血浆尿酸46μmol／L，尿素氮2.30 mmol／L，静脉血抗利尿激素（ADH）154.2 ng／L，游离三碘甲状原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇水平正常，符合SIADH的诊断标准［6］。根据体格检查、胸部CT及病理检查结果，诊断为小细胞未分化肺癌。说明肺癌是SIADH的病因。

肺癌引起SIADH的病理生理机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关：（1）肺癌组织合成和分泌ADH及类ADH多肽，且不受正常调节机制的控制而自主释放，引起患者体内ADH明显升高［7］。（2）肺癌引起胸腔压力改变，左心房和肺静脉压力感受器刺激下丘脑释放ADH。ADH作用于肾远曲小管和集合管，致使水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质，水的重吸收增加，自由水的清除率降低，尿钠排泄量增加，尿渗透压随之增加，从而引起稀释性低钠血症及血浆渗透压下降，发生SIADH［8］。

关于肺癌合并SIADH的治疗，主要包括肺癌的治疗和低钠血症的对症治疗［9］。肺癌的治疗主要采取手术、放射治疗、化疗为主的综合治疗。低钠血症的对症治疗主要包括限水及高钠、高蛋白饮食［6，10］。轻度低钠血症（血清钠125～134 mmol／L）患者通过每日摄入水量限制在800～1 000 ml，血浆渗透压和血清钠一般可在7～10 d恢复到正常水平［11］。经单纯限水治疗疗效不佳的患者，可使用袢利尿剂以促进水、钠的排出，因噻嗪类利尿剂会损害尿液的稀释功能及加重低钠血症不宜使用［12］。还可选用ADH分泌抑制剂及活性拮抗剂，如锂盐、地美环素等［13］。ADH受体拮抗剂［包括考尼普坦（conivaptan）、托伐普坦（tolvaptan）、satavaptan和lixivaptan］通过阻断ADH与ADH受体结合，降低水通道蛋白2（AQP-2）水平，从而促进体内自由水的排泄，但对尿钠、尿钾无作用，也可用于SIADH患者低钠血症的治疗［9，14］。若患者血清钠＜120 mmol／L，且伴有意识障碍等临床症状时，除限水治疗外，还应立即给予3%氯化钠溶液静脉输注以迅速纠正低钠血症，但在使用过程中要特别注意输注速度，因纠正速度过快可导致渗透性脱髓鞘综合征。目前认为第一个24 h内血清钠升高幅度不应超过10～12 mmol／L，剩余的钠量以不超过每天5～7 mmol／L的速度缓慢补足，使血清钠逐渐升高至130 mmol／L［11］。

肺癌合并SIADH的预后较好，通过规范治疗肺癌可使绝大多数SIADH患者在2～3周内缓解［15］。但当肿瘤复发后，60%～70%的患者SIADH也会复发，提示治疗后低钠血症的再现可作为肿瘤复发的标志［16］。

本例提示，在临床上遇到不明原因的难以纠正的顽固性低钠血症患者，应及时进行肺部影像学等相关检查，以除外肺部肿瘤［17］。对于肺癌合并SIADH的早期诊断、早期治疗，有助于延长患者的生存期，改善生活质量［11］。

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10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.020

2015－07－06）

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