起搏器快频率起搏6例分析

张茜 何方田 刘霞

起搏器快频率起搏6例分析

张茜 何方田 刘霞

起搏器快频率起搏除见于频率应答、1∶1～3∶1跟踪快速性室上性心律失常（窦性心动过速、房性心动过速及心房扑动）起搏外，尚见于起搏器开启频率平滑功能、心室率稳定程序、飞轮功能、预防心室频率骤降功能及起搏器介导性心动过速[1-5]；此外，还见于起搏阈值功能检测（如起搏器Vario功能[3]等）、起搏器进行磁铁试验及起搏器电能耗竭或电子元器件失灵时所出现的频率奔放现象[6]。现结合6例病例，将与起搏器快频率起搏有关的内容介绍如下。

1 临床资料

例1患者女性，69岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入AAIR起搏器3年。起搏器型号为SJM Zephyr SR5620，设置的基本参数：基础起搏周期1 100ms，频率55～125次/min。上、下两行MV5系不同时间记录（图1），上行显示AAI起搏心律，其基本周期1 100ms，频率55次/min，A-R间期220ms；R3～R5搏动为提前出现P′-QRS-T波群，频率快至117次/min，顺传的P′-R间期200～240ms，为短阵性房性心动过速；当其终止后，心房起搏周期由1 100ms缩短至960ms，频率由55次/min增至63次/min，显示该起搏器具有频率平滑功能；T波低平、切迹。下行可见连续出现2次窦性搏动（R2、R3），P-P间期750ms，频率80次/min，P-R间期170ms；心房起搏周期720ms，频率83次/min；T波宽钝，Q-T间期长达540ms（正常最高值390ms）。心电图诊断：成对的窦性搏动，可能存在窦性停搏；AAIR起搏器，开启频率平滑功能和应答功能，起搏器功能正常；短阵性房性心动过速伴干扰性P′-R间期延长；T波改变及Q-T间期延长。

图1 AAIR起搏器开启频率平滑功能和应答功能而导致心房起搏频率增快。

例2患者女性，67岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器4个月。起搏器型号为SJM VICTORY XLDR5816，设置的基本参数：基础起搏周期1 100ms，频率55～100次/min，A-V间期240ms。MV5（图2）未见窦性P波，呈现AAI起搏心律，其基本起搏周期1 100ms，频率55次/min；可见连续6个提早出现的P′-QRS-T波群（R3～R8搏动），频率109～154次/min，为短阵性房性心动过速；当其终止后，心房起搏频率增快至75次/min，使心室频率处于平稳的变化状态。心电图诊断：提示窦性停搏；短阵性房性心动过速；双腔起搏器，以AAI模式起搏；起搏器开启频率平滑功能；心房和心室感知功能及心房起搏功能均正常，心室起搏功能未能评价。

图2 短阵性房性心动过速引发双腔起搏器开启频率平滑功能而导致心房起搏频率增快。

例3患者女性，65岁，临床诊断：心房颤动、植入VVIR起搏器1年。起搏器的型号为Medtronic SESR01，设置的基本参数：基础起搏周期1 100ms，频率55～120次/min。MV1、MV5同步记录（图3）显示窦性P波消失，代之以f波，其顺传的R-R间期不规则，MV5ST段呈缺血型压低约0.1mV，T波倒置；R5、R12搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，其偶联间期相等，属室性期前收缩；R6～R8、R14搏动为VVI起搏，其起搏周期600ms，频率100次/min，起搏逸搏周期660ms；R9搏动有心室起搏脉冲重叠，属伪室性融合波群。心电图诊断：心房颤动伴快速心室率；VVIR起搏器，开启心室率稳定功能；可见伪室性融合波群；起搏器功能正常；室性期前收缩；ST-T改变。

图3 VVIR起搏器开启心室率稳定功能导致心室起搏频率增快。

例4患者女性，50岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器2年。起搏器型号为SJM VICTORY XLDR5356，设置的基本参数：基础起搏周期1500ms，频率40～120次/min，A-V间期250ms。MV1、MV5系同步记录（图4），其中MV1定准电压5mm/mV。R1、R2搏动为窦性搏动，其P-P间期760ms，频率79次/min，P-R间期170ms；R3搏动为DDD起搏，A-V间期250ms，是起搏器在窦性激动未能及时发放情况下被动地发放，起搏室性逸搏周期1 900ms，频率32次/min；R4～R8搏动的形态介于R2、R3搏动之间，为DDD起搏伴室性融合波群，即心房起搏经房室结通道顺传心室与经A-V通道触发心室起搏两者共同除极心室，其起搏周期660ms，频率91次/min。MV5T波低平切迹。心电图诊断：窦性心律；窦性停搏；自主节律心室率骤降引发双腔起搏器快速起搏；起搏器下限频率设置欠佳，伴有过感知现象；DDD起搏心律伴室性融合波群；房室交接区性逸搏、室性逸搏的起搏点功能不良，提示双结病；轻度T波改变。

例5患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器半年。起搏器型号为Medtronic REDR01，设置的基本起搏参数：基础起搏周期1 000ms，频率60～120次/min，A-V间期240～320ms，心室后心房不应期200ms。MV5、MV1系同步记录（图5），其中MV1定准电压5mm/mV。R1、R2搏动为AAI起搏，其起搏P′波增宽，时间160ms，呈双峰切迹，两峰距60ms，A-R间期240ms；QRS波群于MV1呈rsR′型，时间90ms，而ST段于MV5呈缺血型压低0.05～0.1mV，T波有时倒置；R3搏动为DDD起搏，起搏周期1 000ms，频率60次/min，A-V间期240ms，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，心室起搏QRS′波群后有P－波跟随，其R′-P-间期240ms；在P′-P-间期长达1 510ms时，未见窦性P波出现。该P－波被心房电极感知后又触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期520ms，频率116次/min，小于起搏器设定的上限频率。心电图诊断：未见窦性P波，提示窦性停搏所致；起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内阻滞所致；不完全性右束支传导阻滞；双腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；间歇性心房起搏功能不良，心房电极亚脱位所致？心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；起搏器介导性心动过速；ST-T改变。

图5 心房起搏功能不良引发起搏器介导性心动过速导致心室起搏频率增快。

例6患者男性，73岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVI起搏器8年半。起搏器厂家和型号不详，本次入院欲行起搏器置换术，经程控测定该起搏器电压在正常范围，起搏和感知功能正常，与患者沟通后暂缓起搏器置换术，设置的参数：基本起搏周期1 000ms，频率60次/min。上、下两行MV5（图6）系24h动态心电图不同时间记录，上行系起搏器应用Vario功能检测起搏阈值时记录，为VOO起搏，其起搏周期500ms，频率120次/min，每次起搏脉冲输出电压逐个降低；显示了R1～R7搏动均夺获心室，S8～S11心室起搏脉冲后均无起搏QRS′波群跟随，表明从脉冲S8开始，其起搏电压低于起搏阈值，起搏周期500～600ms，其中S11脉冲落在窦性搏动T波上升肢上；R9搏动为提前出现P′-QRS-T波群，属房性期前收缩。下行系起搏阈值检测结束后恢复原设置的起搏参数所记录，显示窦性基本P-P间期800～880ms，频率68～75次/min，有窦性P波分别落在R3～R5搏动的T波终末部、上升肢及J点部位，P2-P3间期为基本P-P间期的2倍；R3～R6搏动为VVI起搏，起搏周期1 000ms，频率60次/min； R8搏动为提前出现略宽大畸形的QRS-T波群，其前无P波，为室性期前收缩。心电图诊断：窦性心律；二度Ⅱ型窦房传导阻滞；房性期前收缩；室性期前收缩；VVI起搏心律，起搏频率增快及不起搏（无起搏QRS波群跟随）系应用Vario功能检测起搏阈值所致；不完全性干扰性房室分离。

2 讨论

2.1 频率平滑功能频率平滑功能是指自身节律的频率突然增快或减慢时，双腔起搏器的心室跟踪起搏周期就按前一起搏周期的某一百分率（3%、6%、9%或12%）逐渐缩短或延长，但仍保持1∶1跟踪，使心室起搏频率处于平稳的变化状态，以减少患者的不适[2]（图1、图2）。

2.2 心室率稳定程序[3]心室率稳定程序也称为起搏器频率平滑功能，是起搏器调节心房颤动时心室率不稳定状态的一种新功能，系通过将心室起搏频率提高到略高于平均心室率水平，借以消除长R-R间期及显著减少短R-R间期使心室率相对稳定，减轻患者症状（图3）。目前认为将心室起搏频率提高至70次/min，其起搏比例达到总心率60%时，对心室率稳定作用的效果最佳。

图6 程控Vario功能检测起搏阈值时，其起搏频率明显增快。

2.3 预防心室率骤降功能预防心室率骤降功能又称为抗迷走神经反射性晕厥起搏或抗心动过缓快速起搏，是指当患者自身心率出现骤降而发生晕厥前兆时，起搏器立即以较高的起搏频率发放脉冲起搏心室，借以提高心输出量，防止心源性晕厥的发生[4]。适用于有迷走神经反射性晕厥的患者。其基本方法是设置较低的滞后频率和较高的干预频率两种，如对一个已知或可疑的迷走神经反射性晕厥患者，可将滞后频率设置为40次/min，基础频率（干预频率）设置为90～100次/min。一般情况下，起搏器不会发放起搏脉冲，只有当患者自身心率骤降时，程控的干预频率将被激活，患者即可获得迅速而较快的起搏频率支持（图4）。

2.4 起搏器介导性心动过速通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极所感知，感知后触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一个人工折返性心动过速，其频率≤起搏上限频率。常见的诱因为：（1）室性期前收缩逆传心房，且室房逆传时间大于心室后心房不应期；（2）心房起搏功能不良伴心室起搏搏动逆传心房（图5）；（3）心房感知功能异常，如感知过度或低下；（4）A-V间期设置过长等。其心电图特征：（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS′波群，频率常在90～130次/min；（2）该快速、整齐的心室起搏QRS′波群可由房性或室性房性期前收缩、心房起搏或感知功能异常等因素诱发；（3）快速、整齐的心室起搏QRS′波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；（4）P-波常落入心室起搏的ST段或T波中而较难识别。

2.5 Vario功能借助磁铁对患者进行无创性起搏阈值的检测功能称为Vario功能。即将磁铁放置在起搏器植入部位的上方，同时记录心电图，出现两种起搏频率：（1）磁铁频率,前16个起搏周期为磁铁频率（100次/min）；（2）阈值检测频率：120次/min，检测时先将起搏电压设置在4.5～0V，在此之间设置15个阶梯，每起搏1次降低起搏电压0.3V，直至0V为止，从0V失夺获起，向前数到最后一个夺获的脉冲的序数乘以0.3即为该患者当时的起搏阈值。故分析动态心电图时应注意受试者起搏程控检测对心电图的影响，以免误诊。

综上所述，快频率起搏绝大多数见于起搏器开启了各种特殊功能，如频率应答、跟踪较快的自身节律（窦性或房性）起搏、频率平滑功能、心室率稳定程序、飞轮功能及预防心室频率骤降功能等，少数发生在起搏器进行半自动化起搏阈值检测、磁铁试验及电能耗竭时所出现的频率奔放现象。故分析快频率起搏心电图时，详细了解该起搏器性能、植入年限、程控的各种参数及开启的各种特殊功能非常重要。如例6就曾将起搏器应用Vario功能检测起搏阈值时，其起搏频率增快及不起搏误诊为电能耗竭所出现的频率奔放现象，希望今后引以为戒。

[1]陈勇,汤陈琴,曹琴,等.与双腔起搏器频率回退功能有关的心电图表现[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2014,28（2）∶170-173.

[2]何方田.起搏心电图学[M].杭州∶浙江大学出版社,2012∶41-42.

[3]许原,郭继鸿.起搏器的现代功能//郭继鸿,王斌.人工心脏起搏技术[M].沈阳∶辽宁科学技术出版社,2008∶197-226.

[4]何方田,张晓红,吕钽.基础起搏心电图解读系列讲座（5）∶解读起搏器的各种频率[J].江苏实用心电学杂志,2014,23（3）∶196-203.

[5]王立群.起搏器介导性心动过速[J].心电学杂志,2011,30（3）∶264-267.

[6]刘晓健.起搏器频率改变的常见原因[J].心电与循环,2013,32（6）∶533-539.

2014-05-14）

（本文编辑：马雯娜）

317000浙江省台州市第一人民医院心电图室、浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室（何方田）、上海交通大学医学院附属瑞金医院心电图室（刘霞）

何方田，E-mail：heft01@163.com