基层医院慢性心力衰竭患者的规范化管理

郑晖 王建文

基层医院慢性心力衰竭患者的规范化管理

郑晖 王建文

慢性心力衰竭（CHF）是一种常见的、严重威胁人类健康的疾病。随着我国人口老龄化，冠心病及高血压、糖尿病的发病率上升，CHF的发病率也随之升高。近年来，许多研究均证实通过规范化的院外管理，可降低CHF患者的再住院率及急诊率，减少医疗费用。并且，“ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与更新指南”也认为以指导患者遵从循证用药方案为重点的出院指导可改善患者预后，而且良好的随访管理可显著降低再住院率，改善预后并减少医疗费用[1]。目前，国内基层医疗单位对于心力衰竭患者规范化管理尚处于探索阶段，经验不多，方法也不完善。本文旨在探讨基层医院CHF患者的规范化管理及其效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料2011年1月至2014年1月我院内科门诊及住院治疗后首次确诊，以及上级医院就诊后明确诊断为CHF的患者180例，其中男性98例，女性82例，年龄54～85（62.0±7.5）岁，所有患者均符合纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）50～75岁＞900ng/L，75岁以上＞1800ng/L[2]，左心室射血分数≤50%。其中冠心病82例，高血压心脏病54例，

扩张型心肌病11例，慢性肺源性心脏病17例，风湿性心脏病16例。排除标准：恶性肿瘤，重症呼吸系统疾病及肝、肾功能不全；心包积液，缩窄性心包炎，限制性心肌病；脑卒中偏瘫；合并急性心肌梗死及心力衰竭原因不明者。所有患者观察期间均按照“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”规范治疗，选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂等，并进行心力衰竭基本知识教育以及生活指导，随访6个月。

1.2 方法所有患者均按照我院自行设计的规范化管理模式，每月随访1次，包括电话随访和门诊随访，了解患者的基本状况，包括：（1）体重变化；（2）戒烟，限酒，控制饮食和钠摄入量[心功能Ⅱ级每日钠盐量限制在2g（食盐5g），心功能Ⅲ级每日钠盐量限制在1g（食盐2.5 g），心功能Ⅳ患者钠盐量限制在0.4g（食盐1g）]；（3）加强运动指导，参照美国心肺协会和欧洲心脏病协会关于心力衰竭患者的运动计划建议[3-4]：以有氧运动为主要方式，循序渐进，逐步增大运动量，运动频率每周3～5d，运动时间20～30min，运动形式以步行、骑自行车或太极拳为主，中间休息3～5min，如果出现身体不适及时终止；（4）按照指南进行心力衰竭的药物选择，并指导药物应用剂量调整和不良反应。观察患者6个月内再次住院率、急诊率以及总医疗费用情况。其中按期随访治疗92例，为按期随访组；不愿或不能按期随访治疗88例，为非按期随访组，两组在年龄、性别、病情严重程度等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[例（%）]

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

按期随访组患者再住院率+急诊率及总医疗费用分别为38.5%、（6 612±161.6）元，较非按期随访组[43.3%、（11 617.5±226.7）元]差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率和死亡率极高，预计不久将成为人类死亡的首要原因，造成极大的经济负担[5]。目前大量的循证医学已经证明，规范应用心力衰竭药物能够显著改善CHF患者预后。然而，我们在诊疗过程中发现，药物和器械的进展并没有显著改善患者的实际预后，这可能与心力衰竭患者没有进行良好的管理有关。在对心力衰竭患者反复发作的原因分析中发现，患者自行减药、停药、不良的生活及运动方式、感染、电解质紊乱、无法根据病情变化及时调整药物剂量以及药物的不良反应等是心力衰竭病情恶化的重要原因，而通过规范的管理，能够提高患者的依从性，从而改善患者的预后。随着对心力衰竭发病机制的深入了解以及药物器械的不断研究，现阶段对CHF患者规范管理显得日益迫切和重要。国外的一些研究也证明，对CHF高危患者进行规范化的治疗和管理可减缓心力衰竭的发生及心功能恶化，提高生存率和生活质量[6-7]，但基层医疗单位缺乏此类报道。通过本研究也发现加强对患者合理用药的指导，适度运动，改变不良的生活方式，如戒烟、限酒、停止过量饮食、减轻体重以及严格控制高血压、糖尿病等危险因素，能够减轻患者的再住院率及急诊率，相应的也能减轻患者和社会的经济负担。有相关研究显示，间歇性锻炼对CHF患者安全有效，有助于左心室功能稳定[8]。CHF患者多倾向于选择可以改善心肺功能的有氧运动，车琳等[9]研究也表明，进行适度的有氧运动是安全有效的，不会加重恶性心血管事件的发生。6min步行试验是一种次级量的运动试验，与CHF患者日常活动量相接近，具有简单、安全、经济、重复性好的优点，可反映CHF患者心功能状况和严重程度。通过本研究也证明，CHF患者经过积极有效的有氧运动，能够改善患者的心肺功能，显著提高患者的生活质量。分析其治疗机制可能与以下原因有关：运动训练可以改善机体微血管和（或）骨骼肌功能[10]，提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，提高机体抗炎能力[11]。而NT-proBNP是一种无活性的蛋白质，半衰期长，灵敏度及特异度更高，有助于心力衰竭的诊断，且新指南中指出NT-proBNP与心力衰竭严重程度呈正相关。

综上所述，对于CHF患者不仅需遵循规范的药物及器械的治疗，从而改善患者的症状，更要做好院外多方面的管理，如加强患者的教育和沟通，提高患者的疾病认知能力和自我控制能力，改善生活方式，加强运动训练的指导，尽早发现心力衰竭的诱因等，能够减少CHF患者的再住院率和急诊率，减轻经济负担。

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2014-09-25）

（本文编辑：马雯娜）

311604浙江省建德市第二人民医院内科

郑晖，E-mail：191497581@qq.com