外伤性心肌梗死1例

徐建国 吴祥 王宏雁

●病例分析

外伤性心肌梗死1例

徐建国 吴祥 王宏雁

患者男性，28岁。因高处坠落致头面部、双下肢疼痛8h入院。患者入院前8h工作时不慎从11m高处坠落，致头面部、双下肢等多处疼痛，无昏迷、恶心呕吐、胸闷不适及腹痛腹胀等。体检：脉搏105次/min，呼吸12次/min，血压135/80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软。否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、肺结核等病史，否认重大手术外伤史，否认中毒、输血史，否认过敏史，无吸烟史。入院时心电图（图1）示：窦性心动过速（心率115次/min）。入院第5天6：22患者诉胸闷，心电图（图2）示V1～V3出现病理性Q波，ST段呈弓背型抬高0.6～0.9mV，Ⅰ、aVL、V4～V6呈巨R型改变。心肌酶峰值分别为：肌酸激酶3 382U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，肌钙蛋白I 11.90ng/ml。床边彩色多普勒超声示心包未见明显分离、左心室心肌收缩减弱，以前壁最明显。心内科建议冠状动脉血管CT检查，患者家属拒绝，给予拜阿司匹林、波立维、低分子肝素、倍他乐克缓释片等治疗。入院1个半月后患者生命体征基本平稳，要求转康复医院进一步治疗，出院时心电图（图3）示V1～V3r波递增不良，ST段上斜型抬高0.3～0.5mV，Ⅰ、aVL可见病理性q波，Ⅰ、aVL、V5～V6T波倒置。

图1 患者入院时的心电图。

讨论心肌梗死有很多病因，因外伤后发生急性心肌梗死比较少见。有关外伤性心肌梗死的发生机制，近年来有很多研究，但是确切机制仍不十分清楚，根据法医学研究，一般认为有以下发生机制：（1）外力冲击引起冠状动脉痉挛包括心肌内肌型小动脉痉挛导致心肌缺血坏死；（2）钝力冲击导致冠状动脉内膜损伤出血，继发血栓形成或闭塞，血栓脱落引起远端血管闭塞；（3）外力作用引起心脏挫伤出血、血肿形成，出血或血肿压迫冠状动脉导致心肌缺血坏死；（4）创伤性冠状动脉破裂或夹层动脉瘤形成；（5）外力作用引起冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致管腔变小或闭塞，而引起心肌梗死[1]。

本例患者平素无冠心病及易患因素，入院时查心电图无心肌缺血表现及症状，外伤后缓慢出现症状，且有心电图及心肌酶的动态演变过程，可确诊为外伤后急性心肌梗死。本例患者在外伤后机体处于应激状态，此时机体的交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，使血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，糖皮质激素、内啡肽浓度升高，以及一些细胞因子、酶等均不同程度的升高，引起机体的一系列反应，如：心率增快，心肌收缩力增强，血压升高，严重时可致冠状动脉痉挛，尤其在有冠状动脉病变的基础上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的发生。其次血液中血小板增多，黏附力增强，继而促进血栓的形成，引起心肌梗死[2]。综上所述，外伤后多种机制引起了该患者的心肌梗死。外伤后心肌梗死的治疗以扩张冠状动脉、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧及营养心肌等对症治疗为主。静脉溶栓治疗是其禁忌证。条件允许时，可进行急诊冠状动脉内溶栓及扩张冠状动脉治疗，必要时选用覆膜支架治疗。

图2 患者入院第5天的心电图。

图3 患者出院时的心电图。

由于原发病的存在，往往使外伤后的心肌梗死发生的症状被掩盖，特别此病例不是外伤后立即发生心肌梗死，容易漏诊，所以外伤尤其是胸外伤患者中，心电图、心肌酶应作为常规检查，必要时应动态观察。本例患者出院时心电图ST段仍抬高，有形成室壁瘤的可能，建议随访。

[1]李德祥.钝力性心脏外伤38例尸检病理学研究[J].法医学杂志, 1995,11（3）∶99-101.

[2]金惠铭.病理生理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003∶107-121.

2014-05-30）

（本文编辑：马雯娜）

310009浙江大学医学院附属第二医院心电图室、心内科（吴祥），杭州师范大学附属医院体检中心（王宏雁）

徐建国，E-mail：aiyu_004@163.com