34例不明原因发热起病MPO-ANCA阳性患者随访分析

胡子盈，帅宗文，张铭明，陈珊宇

34例不明原因发热起病MPO-ANCA阳性患者随访分析

胡子盈，帅宗文，张铭明，陈珊宇

目的初步探讨抗髓过氧化物酶中性粒细胞抗体（MPO-ANCA）阳性在不明原因发热（FUO）患者中的临床意义。方法34例FUO伴MPO-ANCA阳性患者纳入本研究，记录并分析其临床资料及诊治随访过程的病情变化。结果34例患者中9例考虑与感染和药物相关的MPO-ANCA阳性（A组），其余25例发展为典型的抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）（B组）。两组间比较，B组患者红细胞沉降率（P＝0.002）、血清铁蛋白（P＝0.002）、MPO-ANCA水平（P＝0.001）差异有统计学意义；B组较A组患者伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）（P＝0.002）及损害器官数（P＝0.044）更高，其中，肾功能损害在B组更加明显，血肌酐值更高（P＝0.005）；B组中MPO-ANCA与BVAS间存在显著的相关性（P＝0.036），A组中这种相关性并不明显（P＝0.503）。与B组相比，A组患者经积极处理相关病因，AAV病情较轻且容易控制。结论检测FUO患者MPO-ANCA有助于病因诊断，MPO-ANCA阳性的FUO患者多为典型的抗中性粒细胞胞质髓过氧化物酶抗体相关性血管炎（MPOAAV）的早期表现，少数可能由其他疾病（感染、药物等）诱发，识别后者并积极处理，对确定合理治疗方案非常重要。

抗中性粒细胞胞质抗体；抗髓过氧化物酶抗体；ANCA相关性血管炎；不明原因发热

不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）历来是内科常见的疑难症之一，1999年我国发热性疾病学术研讨会将其定义为：发热持续2～3周以上，体温≥38.5℃，经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍不能明确诊断者［1］。临床上常将其病因归为感染性疾病、血液系统、结缔组织病以及其它疾病。随着对结缔组织病认识的提高，该类疾病在FUO的病因中所占比例逐渐增加，约占全部FUO病因的20%～26%，其中，有研究［2－3］显示，血管炎导致的发热占全部FUO病因的16.67%（24／144）。2012年最新的血管炎分类共识中，首次将抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）列为小血管炎的一类，主要包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）［4］，其中50.8%～56.8%的患者有发热表现［5－7］。在AAV发病相关的因素中［8－9］，部分药物及多种病原体感染与ANCA阳性及AAV发病有关［10－11］。既往关于FUO与血管炎的研究［2］中，大血管炎、结节性多动脉炎及白塞氏病等报道较多，尚未见抗中性粒细胞胞质髓过氧化物酶抗体相关性血管炎（myeloperoxidase-specific antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated vasculitis，MPO-AAV）与FUO的报道。该研究选择34例MPO-ANCA阳性且以FUO为起病表现的患者为研究对象，随访观察其病情变化及转归，以进一步提高对以髓过氧化物酶阳性的ANCA（myeloperoxidase-ANCA，MPO-ANCA）阳性发热患者的认识。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集安徽医科大学第一附属医院2009年2月～2014年7月的住院患者34例，其中男、女各17例，年龄22～82（68.5±10.9）岁，患者病程中最高体温38.5～40.6（39.3±0.6）℃，发热时间4～36（8.8±6.7）周，全部患者采用间接免疫荧光法检测p-ANCA（＋），同时ELISA法检测MPOANCA（＋）。平均随访6～36（16.2±8.4）个月，收集每位患者的详细临床资料，评估伯明翰血管炎活动评分（birmingham vasculitis activity score，BVAS）［12］。另选择正常健康者30例为研究对照，采集患者及健康对照的周围血并分离血清－80℃冻存。本研究得到安徽医科大学伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。

1.2 诊断标准所有患者符合1999年我国发热性疾病学术研讨会定义的FUO诊断标准［1］。AAV的诊断基于美国风湿病学院关于GPA的分类标准及2012年Chapel Hill共识会议关于GPA和MPA的定义和分类［13］。

1.3 仪器与试剂酶标仪（莱姆德PRA ELX800）微量进样器（上海高鸽工贸有限公司）；常温离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司），p-ANCA检测底物、免疫斑点法检测MPO-ANCA和人蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体（proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibody，PR3-ANCA）的试剂盒（德国欧蒙医学实验诊断试剂盒）；人MPO抗原、AKP标记的羊抗人IgG（美国Sigma-Aldrich公司）。

1.4 ANCA检测方法

1.4.1 p-ACNA检测 以酒精固定的人中性细胞为底物，间接免疫荧光法筛选出周围血p-ANCA阳性的患者，并测定其滴度。

1.4.2 MPO-ANCA检测 在上述筛选获得的p-ANCA阳性患者中，使用免疫斑点法检测MPO-ANCA和PR3-ANCA，剔除PR3-ANCA（＋）阳性患者，初步筛选MPO-ANCA（＋）患者，再经ELISA法定量检测MPO-ANCA：96孔酶标板中每孔包被人MPO抗原2μg，按1∶100稀释患者或正常健康者血清作为一抗，AKP标记的羊抗人IgG经1∶5 000稀释为二抗，其余实验步骤同常规ELISA法，读取405 nm波长处的吸光度（absorbance，A）值。取健康对照组A值的±2s值为正常值上限，高于此值的患者判定为阳性，剔除ELISA法检测MPO-ANCA阴性患者。

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料间比较采用t检验，相关分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 患者临床及随访资料纳入本研究的34例发热患者，发热开始3周内虽检测p-ANCA及MPOANCA阳性，但并无明显的系统损害，抗生素治疗未获理想效果，随访观察3周后逐渐出现系统损害临床表现。其中确诊为结核感染者3例（1例出现颈淋巴结肿大，活检病理为干酪坏死，诊断淋巴结结核；1例复查CT出现肺粟粒病灶，诊断为粟粒性肺结核；1例痰培养及支气管镜刷片均获得结核杆菌，考虑支气管内膜结核，该3例结核患者经规范抗结合治疗发热症状缓解，2例半年后ANCA转阴，淋巴结结核患者抗痨1年后仍MPO-ANCA弱阳性）。2例梅毒患者（梅毒筛查和确证实验均阳性，抗梅毒治疗有效，半年后复查1例ANCA阴性，1例MPOANCA仍低滴度阳性）。1例患者甲亢确诊3年，不规则服用丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）病史1年余，出现高热，后出现血尿，考虑PTU药物相关的AAV，停用PTU并接受强的松治疗后病情缓解，后接受I131放射治疗，反复查MPO-ANCA阴性或弱阳性。1例感染性中耳炎（手术取标本培养出“铜绿假单胞菌”，手术后根据药敏抗感染治疗有效，半年后复查ANCA阴性）。1例尿路感染伴败血症（尿培养及血培养均为大肠埃希菌，超声查双侧肾盂畸形，诊断慢性肾盂肾炎伴败血症，有效抗感染治疗后体温正常，随访反复MPO-ANCA检查阴性或弱阳性），1例巨细胞病毒感染（抗巨细胞病毒的IgM及IgG阳性且随访滴度渐高，经抗病毒治疗后，体温正常，抗巨细胞病毒IgM转阴，半年后MPO-ANCA转阴）。上述9例有明确可能相关病因的MPO-AAV为A组，均针对原发病进行治疗后逐渐有效控制病情。其余25例患者，诊治随访过程中均未发现明确的相关病因，且逐渐出现系统损害，表现为较典型的AAV，诊断为MPO-AAV，设为B组，其中1例诊断为GPA，另24例诊断为MPA。

2.2 两组患者一般临床资料的比较A组男∶女＝4∶5，B组男∶女＝13∶12（Fisher确切概率法：P＞0.05），A组与B组的年龄分别为（68.4±17.7）岁和（68.6±7.6）岁（t＝0.027，P＝0.979），病程中最高体温分别为（39.1±0.6）℃和（39.3±0.6）℃（t＝0.819，P＝0.419），入院时发热病程分别为（2.2±2.2）个月和（3.2±6.4）个月（u＝104.5，P＝0.740），两组的上述指标间差异无统计学意义。

2.3 两组患者常规实验室指标比较结果显示两组CRP及血常规各指标间比较差异无统计学意义，B组患者ESR、SF显著高于A组。见表1。

表1 炎症相关实验室指标及血常规主要指标的组间比较

表1 炎症相关实验室指标及血常规主要指标的组间比较

CRP：C-反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；SF：血清铁蛋白；WBC：白细胞计数；PLT：血小板；HGB：血红蛋白

指标A组（n＝9）B组（n＝25）t值P值CRP（mg／L）98.9±69.6 116.7±46.9 0.853 0.400 ESR（mm／h）59.8±25.4 95.0±25.7 3.448 0.002 SF（ng／ml）310.4±137.2 778.2±393.4 3.462 0.002 WBC（×109／L）14.5±5.9 12.9±4.7 0.798 0.431 PLT（×109／L）310.9±104.0 318.1±122.3 0.157 0.876 HGB（g／L）96.4±14.3 91.1±15.9 0.890 0.380

2.4 两组间MPO-ANCA及疾病程度相关指标的比较ELISA法检测两组MPO-ANCA的A值、BVAS及受累器官数，结果显示B组均显著高于A组（P＜0.01，P＜0.05）。在肾损害表现中，除血肌酐（随访过程中血肌酐的最高值）水平B组显著高于A组外，血尿在B组中更多见，而蛋白尿发生率两组间差异无统计学意义。见表2。

表2 两组间MPO-ANCA及病情程度指标的比较

2.5 两组患者ANCA与BVAS相关性分析比较结果显示无论在A组、B组或全部患者中，p-ANCA与BVAS间均未见明显相关性，而MPO-ANCA水平在B组和全部患者中均与BVAS呈显著正相关性，A组患者中MPO-ANCA与BVAS间无显著相关性。见表3。

表3 周围血p-ANCA及MPO-ANCA与患者BVAS间的相关性分析结果

3 讨论

Williams et al［3］总结欧美关于FUO的病因报道，显示结缔组织病的比例由1930年的0%上升至1997年的20%。Zenone et al［2］的总结显示这一比例由1957年的18.7%上升至2005年的35.5%，在144例FUO中，结缔组织病占26.39%（38／144），其中血管炎占结缔组织病的63.16%（24／38），其总结的血管炎中未包括AAV。Williams et al［3］推荐FUO诊断前的常规检查的自身抗体项目包括抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）及类风湿因子等，却未提及ANCA。因此MPO-ANCA及MPO-AAV在FUO中临床意义尚不明确。

AAV在我国并非少见疾病，MPA多为MPOANCA阳性，部分GPA也表现为MPO-ANCA阳性，主要以MPO-ANCA阳性为特征的MPO-AAV多见，超过65岁患者中，约95%的ANCA识别MPO， MPO-AAV中80%以上为MPA，其次为GPA，EGPA则较少见［5］。我国AAV中，56.8%的患者有发热表现［8］，其中MPO-AAV中，发热症状的发生率为50.8%［7］，因此，发热在AAV中常见。本文纳入的34例MPO-ANCA（＋）病例中，1例符合GPA诊断，其余MPO-AAV均符合MPA诊断，与我国AAV的分布特点相符，虽然实验室检查MPO-ANCA阳性，但缺少AAV的系统损害表现，我们在进一步查找FUO病因的同时，随访观察每例患者的病情变化和转归。

同其他自身免疫病一样，除遗传作为内因外［14］，多种外因（包括感染和药物等）在AAV的发病中发挥重要作用，有文献［10－11］报道，细菌、病毒等感染与ANCA阳性有关，而动物实验及临床报道都支持MPO-ANCA是MPO-AAV的致病抗体［15］。Ghosh et al［11］研究显示，在疟疾、结核、麻风患者中，ANCA阳性率分别为19%、32%和30%，其中，结核感染中主要为MPO-ANCA阳性。Faruqi et al［16］报道1例痰检分支杆菌阳性的58岁女性肺空洞患者，伴ANCA阳性的血管炎表现，采用经典抗结核治疗后痊愈。Mege et al［10］认为急性感染和败血症患者中，2.5%的患者ANCA阳性，且影响患者恢复。赵明辉教授的团队首次对我国PTU诱导的AAV进行了系统深入的研究，发现PTU是我国最常见AAV相关药物，相对于典型的AAV，PTU诱导的AAV病情相对较轻，预后较好［5，17］。本案的A组患者中，结核感染者3例、梅毒及细菌感染者各2例，病毒感染和PTU相关者各1例。就本研究而言，尚不能推断这些感染或药物因素一定是此9例患者MPOAAV发病表现的确切病因，但针对病因治疗的同时，患者病情容易控制，其他25例患者病情进展并演变成较典型的AAV。将有明确感染和药物相关病因的9例患者独立为一组（A组）与25例典型的AAV（B组）比较，研究显示，尽管两组患者的性别构成、年龄、病程及发热体温差异均无统计学意义，实验室指标中CRP及血常规指标组间也无明显差别，但B组的ESR、SF显著升高，推测这可能与A组中8／9患者感染有关。感染或药物不良反应都有可能导致一定程度的器官损害，可能干扰MPO-ANCA与BVAS的关系分析，导致p-ANCA与BVAS无明显相关性。

随着临床ANCA检查的普及，对ANCA（在我国主要为MPO-ANCA）阳性的意义需要有辨证的认识。即使FUO患者MPO-ANCA阳性也需要进一步检查，以排除其他因素（如感染、药物等）相关的MPO-AAV，因为尽管绝大多数FUO伴MPO-ANCA阳性患者将可能转归为典型的MPO-AAV，但仔细识别少数可能存在的相关病因（如多种感染、药物等）并对其积极治疗，将有助于制定更合理的综合治疗方案，改善患者预后。

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A follow up study in 34 patients w ith MPO-ANCA positive caused by fever of unknown origin

Hu Ziying，Shuai Zongwen，Zhang Mingming，et al
（Dept of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

Objective To preliminarily investigate and discuss the clinical significance of positive myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibodies（MPO-ANCA）in patientswith fever of unknown origin（FUO）.MethodsThirty-four patients suffered from FUO with MPO-ANCA positive were enrolled in this study.The clinical data and their condition changes during the procedures diagnosis，treatmentand follow-upswere recorded and analyzed.Results9 in 34 patients were deemed as infection-associated MPO-ANCA positive（group A）while the rest 25 patients were developed to typical ANCA-associated vasculitis（AAV）（group B）.Comparison between the two groups showed that the differences of blood sedimentation（P＝0.002），serum ferritin（P＝0.002）and MPO-ANCA level（P＝0.001）in group B had statistical significance.Patient′s Birmingham vasculitis activity score（BVAS）（P＝0.002）and number of damaged organs（P＝0.044）in group Bwere higher than those of group A，of which the renal dysfunction was even more significant in group B，showing in serum creatinine（P＝0.005）.There was a significant correlation（P＝0.036）between MPO-ANCA and BVAS in group B while itwas not significant（P＝0.503）in group A.Compared with group B，patients＇AAV conditions seemed mildly and easily to control in group A after positively dealing with relevant etiological factors.ConclusionItwill contribute to etiological diagnoses by testing MPO-ANCA in patientswith FUO.MPO-ANCA positive inmajority of patientswith FUO is an early symptom of typical MPO-AAV.Minority may be induced by other diseases（infection and drugs，etc.）.It will be positively treated after confirmation.It is very important tomake sure of a reasonable treatment regimen.

anti-neutrophil cytoplasmic antibodies；antimyeloperoxidase antibodies；ANCA-associated vasculitis；fever of unknown origin

R 593.27

A

1000－1492（2015）08－1150－05

2015－05－07接收

中华医学会临床医学科研专项基金（编号：08010290107）

安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科，合肥 230022

胡子盈，女，医师，硕士研究生；

帅宗文，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：shuaizongwen＠medmail.com.cn