房间隔缺损伴晕厥1例

夏太福 李秀芝 张军 张小平

【关键词】 房间隔缺损;晕厥

【中图分类号】 R541    【文献标识码】 B

1  临床资料

患者余某某，女，20岁，因“突发晕厥20分钟”于2014年6月26日 18：48急诊来院。既往曾有多次类似发作史，持续时间较短暂，约5-10分钟，可自行缓解，未引起重视。发作时有短暂意识障碍。无心悸胸闷，无大汗淋漓，无口吐白沫，无肢体抽搐等症状。查体：T36.30C，P86次/分，R22次/分，BP125/70mmHg。双肺呼吸音清，心率86次/分，律齐，肺动脉瓣区可闻及3级收缩期喷射样杂音。实验室检查：血常规、电解质、随机血糖均在正常范围。心电图（图1）：窦性心律，广泛性ST-T改变（STⅡ、aVF 轻度下斜型压低，STV1-V5压低，T波倒置）。心脏彩超（图2）描述：主动脉25mm，左心房26mm，左心室35mm，室间隔9mm，左室后壁9mm，左室流出道17mm，右室流出道33mm，肺动脉27mm，右心房43mm，右心室42mm。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣形态、动度正常。房间隔欠连续，可见间距约1.7cm的中断回声，CDFI：左向右分流，室间隔连续性好，室间隔与左室后壁不厚。超声诊断：先天性心脏病;房间隔缺损;第二孔（继发孔）缺损可能性大。

2  讨论

晕厥原因较多，临床常见有：1）血管迷走性晕厥;2）心源性晕厥;3）脑性晕厥;4）直立位低血压性晕厥;5）血液成分异常如低血糖、重度贫血及过度换气综合征也可造成晕厥。本患者为青年女性，曾有多次晕厥发作史，当与血管迷走性晕厥鉴别。此类晕厥最为常见，多发于年轻人，与迷走神经不稳定有关。往往发作时有固定的诱因，如久站、疼痛、情绪紧张、恐惧、天气闷热、剧烈运动、空腹等[1]。晕厥有时发作前无任何症状，会很快恢复，无后遗症，一般成年后较少反复发作。本例患者有反复发作史，心脏彩超明确诊断为房间隔缺损，且发作前无明显诱因，发作时无面色苍白，抽搐，出冷汗等症状，与典型的血管迷走性晕厥不太符合，故临床拟诊为房间隔缺损伴晕厥（TIA）可能性大。

房间隔缺损是成人中最常见的先天性心脏病，多见于女性患者，男女比为1：2-4。房间隔缺损有不同的解剖类型，包括卵圆孔未闭、原发孔未闭、继发孔未闭等。卵圆孔是胎儿时期容许血液自右心房流入左心房的孔道，出生后逐渐闭塞。若年龄大于3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合者为卵圆孔未闭（patent fora men oval---PFO）。但在20%-25%的成人中[2]，尚留下極小的裂隙，在正常情况下左心房的压力高于右心房，该活瓣关闭，不发生分流，因此无病理生理改变。最常见的房间隔缺损为继发孔未闭型缺损，约占80%。位于心房间隔的中部卵圆窝处，直径较大，常在1-3cm之间。

近年卵圆孔未闭的存在与不明原因缺血性脑卒中发生的关系越来越受到重视。根据国外统计，有10%-40%的卵圆孔未闭（PFO）可发生缺血性脑卒中。PFO的检查方法较多，经食管超声较好，但为侵入性，患者不宜接受，目前主要通过经胸部彩超来实现。卵圆孔未闭主要表现为：缺损多在房间隔中部，呈多彩性，分流量较少，一般不引起症状。本例不呈多彩性，分流量较多。尽管也出现在房间隔中部，但继发孔缺损解剖上更接近于卵圆窝，也是靠近中断，彩超上绝对分开是较困难的。同时右房偏大（43mm），体检P2亢进，有3级传导性收缩期杂音，表现右房负荷过重，左向右分流较多，可能更支持房间隔缺损，而不太支持PFO。已有病例对照研究显示，在不明原因的脑缺血事件的人群中，PFO的发生率较普通人群高出3倍，伴有PFO的患者在经历一次症状性脑缺血事件后，再次脑卒中和TIA的复合概率每年为3%。

另方面，从解剖角度看，PFO仅是房间隔缺损分类的一个类型，其血流动力学、病理生理大致是相似的。如上述，本例符合房间隔缺损（继发孔未闭）可能性更大些。由此可产生与PFO一样的症状。因此我们采用了房间隔缺损（继发孔未闭）这一诊断，而未采用PFO。

至于卵圆孔未闭引起晕厥的原因尚有争议[3]。大多数认为与“反常栓塞（paradoxical embolism）”有关。遗憾的是目前尚未发现栓子的证据。但从封堵治疗的效果看，还是支持TIA与PFO有关。临床上“反常栓塞”又称“逆向栓塞”。一项研究显示：55岁以下的不明原因的脑卒中患者中，伴有PFO的达56%，明显高于对照组。因而认为PFO，特别是年轻的不明原因的TIA为其独立危险因素。一般情况下是左向右分流，但少数情况下如Valsalva动作或咳嗽等可致短暂性右心内压增高，引起一过性右向左的分流，这为“反常栓塞”提供了病理学基础。PFO引起脑卒中的可能机制还有：PFO相关房性心律失常致心房内血栓形成;PFO合并房间隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）;PFO相关的高凝状态等。

参考文献

[1] 王立群.血管迷走性晕厥[J].心血管病学进展，2009，30（2）：187.

[2] 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学[M].第三版.上海科学技术出版社，1993：629.

[3] 张云，曾智.卵圆孔未闭封堵治疗预防脑卒中的再认识[J].心血管病学进展，2014，35（3）：275.