中医辨治下喘证的临床治疗体会

车永生

摘 要：

目的：探讨分析喘证的辨证治疗方法。方法：根据喘证发作期和缓解期特点，列举相关病案，分析其特点和用药情况。急则治其标的同时又注重固本，缓解期则治其本，重视调理其脏腑功能，从而控制复发。结果：根据中医理论进行辨证论治，患者临床症状均有所好转。结论：针对喘证特点，标本兼治是治疗的基本手段，祛除伏痰是其大法。

关键词：喘证;辨证论治;标本兼治

对喘证的论述，最早见于《内经》。《内经》中提出了喘证的病因病机、病证分类及其证候特点，为后世辨治喘证提供了理论依据。重研《内经》的喘证理论，参阅诸家所述，对进一步明确喘证辨证与施治都有重要的指导意义。关于《内经》喘证的分类，近代秦伯未《内经类证》将其分为实喘、虚喘、逆证3类;张吉等著《内经病证辨析》又将其分为肺喘证、肾喘证、病因分证与虚实辨证等类。纵观《内经》经文，喘证不外虚实两类，正如《素问· 调经论》所谓：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”。喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征的一种病症，《内经》中就有“喘息”、“鼻张”、“肩息”等记载。中医认为，喘证病因正如《病因脉治》所云：“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束于肌表，则哮喘之证作矣”，其病机可归纳为肺、脾、肾三脏功能失调所致。喘证具有反复发作、久延不愈等特点，最终导致患者出现肺脾肾三脏俱虚。对于喘证的治疗，西医偏重发作期的治疗，常采用抗感染、扩张支气管等治疗措施，从而达到缓解其临床症状的目的，对于缓解期则缺乏有效的治疗手段。中医治疗喘证具有独特优势，首先辨虚实、分寒热;对于喘证发作期，采用急则治其标的同时又注重本的固护;缓解期则缓则治其本，重视调理其脏腑功能，从而控制其复发。现将临床中的治疗体会浅谈如下，以飨同道。

1 喘证发作期

1.1 实喘

1.1.1 风寒型

病例1：王某，男，8岁，恶寒、发热、无汗、喘促，声高息粗，伴有咳嗽，稀薄痰色白，舌苔薄白，脉浮紧。中医辨证为风寒喘证，以疏散风寒、宣肺平喘为主。方选三拗汤，其中麻黄8g、杏仁10g、川朴8g、茯苓6g、紫苏叶6g、甘草3g，3剂而愈。

1.1.2 风热型

病例2：张某，男，39岁，喘证反复发作十余年，每因感冒而诱发，检查未发现致敏原，每次发作均予以抗生素、激素和氨茶碱等治疗后方能缓解。2009年7月又因外感诱发喘证发作，患者出现咳嗽、胸闷、张口抬肩、痰则黄白相兼、口干鼻燥、尿黄、舌质暗红、苔黄腻、脉细数。中医辨证为风热喘证，以辛凉解表、宣肺解热为治疗原则，方选麻杏石甘汤加减主之。 其中炙麻黄12g、杏仁15g、生石膏30g（先煎）、苏子12g、葶苈子15g、川贝10g、瓜蒌15g、白果15g、百部15g、鱼腥草15g、竹茹15g、黄芩15g、法半夏10g，服用本方10剂后，症状明显好转。

1.1.3 痰浊型

病例3：徐某，男59岁，患者初诊时喘促气粗、胸中满闷、痰多而粘、舌苔白腻、脉濡滑。

中医辨证为痰浊喘证，治则祛痰降气、宣肺平喘。方选三子养亲汤和二陈汤加减，其中苏子 8g、白芥子10g、莱菔子14g、陈皮8g、法半夏6g、茯苓8g、川贝8g、薏苡仁12g、川朴12g，患者服用5剂后症状好转。

1.2 虚喘

1.2.1 肺虚

病例 4：朱某，女，42岁，患者初诊时症见：喘促短气、语声低微、畏风自汗、舌质淡红、脉细弱。中医辨证为肺虚喘证，治则：养阴益肺定喘。方选生脉散加减，人参 6g、麦冬 12g、五味子12g、沙参12g、玉竹10g、百合10g、生地12g、紫菀12g、百部10g，患者服用14

剂后，并予加强调理，症状有所改善。

1.2.2 肾虚

病例 5：郝某，男，68岁，患者素有顽疾6年余，因天气变化诱发，患者初诊时症见呼多吸少，动则尤甚、面色晦暗、肢冷、舌淡、脉沉细无力。中医辨证为肾阳虚衰喘证，采用补肾纳气的治法，应用金匮肾气丸和都气丸加减：熟地18g、山药12g、山茱萸12g、茯苓10g、炙麻黄10g、五味子8g、肉桂8g、附片3g，服用7 剂后患者症状改善。

2 喘证缓解期

对于喘证缓解期的患者，临床虽无症状，但从中医整体观念和治未病的理念着手，根据“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的原则，如果给予健脾则痰无所而生，肺也无痰可聚;并且由“肾为气之根”的原理，补肾则可纳气，因此临床多健脾益气、补肾纳气，方可选用玉屏风散、香砂六君子汤、七味都气丸，药可选用补骨脂、五味子、天冬、白果、党参、白术等。

3 治疗体会

喘分虚实，已為历代医家所公认。《景岳全书·卷十九》明确指出：“气喘之病，亦推二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”综观《内经》所论实喘证，较之虚喘，则更为详备。重研《内经》有关喘证的论述，既可以溯源以察流，更可以温故而知新，对指导临床实践确有十分重要的意义。早在《丹溪心法》中就将其总结为“必用薄滋味，专攻于痰”以及“未发以扶正为主，既发则以攻邪为主”的原则，所以祛除伏痰是治疗喘证的大法，而标本兼治则是喘证的基本手段。因此根据前人古训以及喘证发作期和缓解期的特点，急则攻邪祛痰以利肺，缓解期则补肺健脾益肾。故而寒喘采用三拗汤、小青龙汤等;热喘则投之麻杏石甘汤等，以上方剂均加入不同祛痰中药，疗效颇佳;对于顽痰胶滞、气失升降者，予以三子养亲汤等加减，效如桴鼓。此外在诊疗疾病的过程中，还要注意寒热之间的转变，如实喘风寒型患者久而不愈，风寒之邪入里化热，而见邪热郁肺之象，需予以桑白皮汤等清泻肺热。 对于缓解期患者，则应当调节肺脾肾的功能， 通过补肺健脾益肾能够增加患者抵抗力，从而减少喘证的发作。而三脏之中肾为先天之本，为气之根，主纳气归元，在调节治疗当中补肾益气更显重要。