产后出血30例临床治疗体会

黄宇

摘要：目的：探讨产后出血的相关因素及防治方法。方法：选取2012年3月-2014年6月发生的产后出血患者30例临床相关因素及处理方法进行分析。结果：产后出血患者中的主要原因是宫缩乏力17例，胎盘因素8例，软产道裂伤3例，凝血功能障碍2例。产后出血量500-1200ml，平均600ml。结论：开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。防治产后出血的关键是减少宫缩乏力、积极治疗妊娠并存疾病及减少。

关键词：产后出血；宫缩乏力；子宫按摩或压迫法

[中图分类号]R714.46+1 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0491-01

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是产科常见而严重的并发症之一，多发生在产后2小时内，产后出血的预后因失血的多少、失血速度及产妇体质不同而有差异，如短时间内快速、大量失血可迅速发生失血性休克，危及产妇生命。收集2012年3月-2014年6月发生30例产后出血患者临床处理方法分析如下。

1.资料与方法

1.1临床资料 本组收治的分娩者发生产后出血30例，年龄21～46岁，平均年龄29岁。其中阴道产23例，部宫产7例，孕周36-42周，平均38周。初产妇14例，经产妇16例，有人工流产和引流史25例。

1.2方法

1.2.1药物 促使子宫收缩的药物如下：缩宫素IOU加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。麦角新碱0.2～0.4mg肌内注射或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压病人慎用。前列腺素F2或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400～600mg含服或直肠阴道给药。

1.2.2子宫按摩或压迫法 经腹壁按摩子宫以一手放在子宫底部，拇指在前壁，另四指在后壁做均匀有节律的按摩。双手压迫子宫即在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹隆，另一手在腹壁按压子宫体背部，子宫在两手压迫下，出血可明显减少。

1.2.3手术止血 经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法。官腔大纱布条填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽，6-8cm、长1.5-2m、4～6层不脱脂棉纱布条填塞官腔，自宫底由内向外填紧官腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素1OU，并给予抗生素预防感染。缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉。有条件者行子宫动脉栓塞术。子宫次全（或全）切除术：经上述处理无效，为抢救病人生命，在积极纠正休克的同时，及时做子宫次全切或子宫切除术。应注意纠正血容量及补充凝血物质。

1.2.4胎盘滞留或残留 胎盘滞留立即做阴道和官腔检查，若胎盘已剥离应立即取出胎盘；若为胎盘粘连，应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。胎盘残留如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化学疗法或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。

1.2.5软产道损伤 怀疑宫颈有裂伤，在严格消毒下充分暴露宫颈，用卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉，沿顺时针方向移动检查宫颈裂伤及出血的部位，如撕裂<1cm，无活动性出血不需缝合；出血多裂伤>1cm，须间断缝合：从裂口顶端稍上方开始缝合，最后一针距宫颈外口端0.5cm处，以避免以后宫颈口挛缩狭窄。分娩后常规检查阴道有无裂伤，从裂伤顶部开始缝合，不留死腔，也不能穿透直肠。如發现阴道血肿，行切开血肿清除术，彻底止血，缝合后可置橡皮引流。会阴裂伤应仔细检查分度。正确辨认局部解剖关系，及时、正确进行修补缝合。

1.2.6出血性休克处理 正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克；建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；应用广谱抗生素防治感染。

2.结果

2.1产后出血原因 宫缩乏力17例，胎盘因素8例，软产道裂伤3例，凝血功能障碍2例。

2.2出血量 产后出血量500-1200ml，平均600ml。500～1000ml者23例，大于1000ml者2例，出现失血性休克者1例。

2.3出血时间 产后6～15d，平均6

2.4治疗结果 30例产后大出血的患者，经过治疗均获治愈。

3.讨论

引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。这夏因可共存、互为因果或相互影响。

子宫收缩乏力它是引起产后出血最常见的原因，占产后出血总数的70%～80%。全身因素，产妇精神紧张及恐惧；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等或子宫收缩抑制剂；产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病。子宫因素有羊水过多，双胎妊娠，巨大胎儿使子宫过度膨胀；子宫发育不良，子宫肌瘤，影响子宫收缩；有剖宫产史、子宫穿孔史、肌瘤剔除术后致子宫肌壁受损。产程延长使产妇体力衰竭；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、官腔感染等均可引起子宫肌层水肿或渗血，使子宫不能有效收缩止血。胎盘因素主要是胎盘滞留产后30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭导致产后出血。胎盘剥离不全，宫缩乏力，或第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。因部分胎盘尚未剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦不能完全关闭而出血。胎盘剥离后滞留是由于宫缩乏力、膀胱膨胀等原因，胎盘剥离后仍滞留在官腔内未排出，影响子宫收缩而出血。胎盘嵌顿发生于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫，内口附近痉挛性收缩，导致已完全剥离的胎盘嵌顿于收缩环之上，影响子宫收缩出血。部分胎盘小叶或副胎盘残留于官腔，影响子宫收缩而出血。因宫缩过强，急产、阴道助产操作不当，可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重阴道裂伤可达穹隆，宫颈裂伤延伸至子宫下段，甚至形成阔韧带血肿。

前置胎盘因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦闭合而易发生产后出血，并且出血量多，临床上常规应用的宫缩药止血法也难以奏效。对产后出血的处理，强调手术当中止血彻底，植人性胎盘，胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。如果只是粘连或轻度植入，或剥离胎盘后再发生出血，徒手剥离胎盘即可。如果植入较深、徒手剥离胎盘不能成功时（不可强行剥离），应该考虑直接切除子宫。如果植入较深但植入面积较小，经过一定时间观察不再发生出血时，可以考虑等待其自然吸收，但一定慎重，以免再次大出血。