首诊非眼科的急性闭角型青光眼误诊分析

韩少平 王永淑

[摘要] 目的 分析急性闭角型青光眼被误诊的原因，寻找防止误诊的方法。 方法 2011～2014年我院共收治25例首诊科室非眼科并被误诊的急性闭角型青光眼患者，对其临床资料进行回顾性分析。 结果 25例患者中，13例被误诊为脑血管病，6例被误诊为急性胃肠炎，4例被误诊为偏头痛，2例被误诊为感冒。 结论 急性闭角型青光眼患者除眼部症状外多合并有全身症状，若首诊科室不是眼科，容易被误诊。非眼科医师应该加强对该疾病的了解，同时宣传青光眼的相关知识，减少误诊误治发生。

[关键词] 青光眼；原发性；闭角型；急性；误诊

[中图分类号] R775 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）28-0047-02

青光眼是我国的主要致盲眼病之一，群体患病率高达3.7%[1]，青光眼致盲的人数占全体致盲人数的5.3%～21.0%[2]。原发性急性闭角型青光眼按其临床病程分为6期：临床前期、前驱期、急性发作期、缓解期、慢性期、绝对期[3]。急性发作期的典型表现为眼部胀痛、视物模糊、剧烈头痛、眶周疼痛，常伴有恶心、呕吐、血压升高、食欲不振、精神差、发热等全身症状。闭角型青光眼的急性发作是眼科急症之一，及时诊断与合理治疗可挽救患者视功能，否则将导致严重的不可逆视力下降，甚至失明。但因急性发作时合并的临床表现多样、复杂，临床上容易出现误诊误治。2011～2014年我院共收治25例被误诊的急性闭角型青光眼患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011～2014年我科共收治被误诊为其他疾病的急性闭角型青光眼患者25例，均为单眼急性发作。其中男9例，女16例，年龄46～79岁，中位年龄62.9岁。患者首次就诊到我科确诊的间隔时间为18 h～11 d。分别首诊于急诊科、神经内科、心血管内科、消化内科，误诊为脑血管病者13例，误诊为急性胃肠炎者6例，误诊为偏头痛者4例，误诊为感冒者2例。

1.2 眼科情况

患者均在其他科室治疗无效，后请眼科会诊，转入眼科继续治疗。眼科检查：视力无光感者1例，光感3例，手动/眼前者6例，指数/眼前～0.02者6例（不含0.02），0.02～0.06者5例（不含0.06），0.06～0.1者4例。裂隙灯检查：结膜混合充血，角膜水肿混浊，前房浅，瞳孔不同程度散大，对光反应消失。非接触眼压计测量眼压：37～45 mmHg者5例，46～60 mmHg者16例，>60 mmHg者4例。立即给予毛果芸香碱点眼、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂等降眼压药物联合治疗，20例患者眼压逐渐下降，降至35 mmHg以下，5例患者眼压仍不能控制，给予行前房穿刺术联合药物治疗，眼压控制。所有患者随着眼压下降，眼部及全身症状逐渐减轻，角膜水肿减轻甚至恢复透明，行前房角镜、超声生物显微镜检查示房角狭窄或关闭，视野检查均显示不同程度的视野缺损，均被确诊为急性闭角型青光眼。

2结果

25例患者中18例行小梁切除术，4例因合并明显的白内障行青光眼白内障联合手术，术后其中19例眼压控制在正常范围，3例术后眼压仍偏高，需联合药物治疗眼压可控制。3例不接受手术，给予药物保守治疗，眼压控制。

经治疗后，6例患者视力较治疗前无提高，19例患者视力均有不同程度的提高。视力无光感者1例，光感～0.1者8例，0.1～0.3者13例，>0.3者3例。其中无光感的患者，眼科会诊时病程已有4 d，测眼压>60 mmHg，术后虽眼压控制，视力仍无光感。眼压控制后视力未提高者均为发病时间长，高眼压未及时控制，病程及误诊时间越长、发病时眼压越高者，视力提高越少甚至不提高。

所有患者均进行青光眼相关知识的宣教，已告知青光眼为终身疾病，即使眼压控制仍需定期复查，监测视力、眼压、视野等变化，指导注意事项及用药情况，其中22例患者可遵医嘱定期复查，随诊情况较好，3例患者失访，出院后未再复诊。

3 讨论

3.1 临床特点

青光眼是第二位致盲性眼病[4]，且视功能损害是不可逆的[5]。闭角型青光眼急性发作是最常见的眼科急症之一，如得不到及时治疗，往往于24～48 h内即可造成永久性视力障碍，甚至失明，及时诊断尽早控制眼压是改善视功能的关键[6，7]。闭角型青光眼的危险因素包括：年龄、人种、女性、远视眼及阳性家族史等。可能引起急性眼压升高的诱发因素包括局部用散瞳药，偶见用缩瞳药[8]，全身用抗胆碱药（抗组胺药或抗精神异常药物）[9]，此外，劳累、情绪激动、气温骤变、长时间调节（如阅读时）或处于暗光条件下均可称为诱因。急性发作时由于房角大部分或全部突然关闭而致患者眼压在短时间内急剧升高，多在40～50 mmHg以上，甚至可达70或80 mmHg以上。通常有急剧眼痛、眼红、视物不清，可伴剧烈头痛、恶心甚至呕吐，甚至伴有体温增高、脉搏加速甚至血压升高[10]。闭角型青光眼急性发作时合并的全身情况与神经系统、消化系统、心血管系统及呼吸系统等其他疾病的临床表现相似，患者常出现难以忍受的头痛、眼痛、恶心、呕吐、烦躁不安等，若患者眼痛为主要症状，常会就诊于眼科，不易被误诊。但有时患者头痛、呕吐等甚于眼痛而掩盖了眼部病变，且多在夜间发作，患者就诊于急诊科室及相关科室较多，易出现误诊[11，12]。

本研究25例患者中除眼痛、视力下降外，均合并明显的全身不适。头痛、呕吐症状明显，被误诊为脑血管病者13例，其中6例有脑梗死病史、4例有高血压病史，予扩张血管、降血压等治疗，行头颅CT或磁共振检查未发现阳性病变。恶心、呕吐症状明显，伴有食欲不振、腹泻等，被误诊为急性胃肠炎者6例，予解痉、止吐等治疗。单侧头痛明显，误诊为偏头痛者4例，给予止痛等治疗。头痛伴有发热，误诊为感冒者2例。以上患者均予相应的治疗，但效果不佳，部分患者甚至加重，经医生详细询问病史及再次体格检查后，请眼科会诊，患者才得以确诊并转入眼科治疗。以往多个报道显示[13-15]，急性闭角型青光眼误诊最多的疾病是脑血管病和急性胃肠炎，与本组病例情况相符合。脑血管病虽也是老年人多见、发病急，但患者除了头痛、呕吐外，常有肢体瘫痪、意识障碍、失语等，CT、MRI、DSA等影像學检查有助于诊断。急性胃肠炎也表现为恶心、呕吐，但患者常有腹痛、腹泻、不洁饮食史。偏头痛也为单侧头痛，但多为中重度、搏动性头痛，大多可自行缓解。感冒也可发生在气温变化、劳累后，但常有流涕、鼻塞等。

3.2 误诊原因及防止方法

3.2.1 病史询问不全面、体格检查不详细 不能只注意全身症状，而忽视了局部的症状和体征，对每位患者都需仔细的询问病史、进行系统全面的体格检查。发现临床诊断不能解释的表现时，及时请相关科室会诊。闭角型青光眼急性发作时除了头痛、恶心、呕吐等，眼部表现非常典型，眼球胀痛、视力明显减退，甚至仅存光感，检查时结膜充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔扩大，指触眼球明显变硬眼压升高。只要详细询问病史，患者会诉眼部不适，一般不会误诊。本研究中病例均忽视了眼部表现，在治疗效果差、再次追问病史并检查后，才怀疑青光眼，虽在请眼科会诊后得以确诊，但已延误了治疗时机。

3.2.2 首诊医师非眼科专业医师 因现在临床专业逐渐细化，医师对非本科专业的疾病了解不足，限制了临床诊断思维，不能很好的对表现相似的疾病进行鉴别诊断。在诊治头痛、恶心、呕吐的老年患者时，应考虑其症状是否为眼病所致。因此，临床医师应加强本专业以外知识的学习，扩大知识面。

3.2.3 患者对医学知识的匮乏 患者对青光眼的表现缺乏了解，发病后不能尽早到眼科就诊，与医生交流时不能准确详细表述自己的病情。有些患者在确诊后仍不能重视病情，本研究中有3例患者眼科治疗出院后不能遵医嘱及时来院复诊。要积极开展青光眼的科普知识宣传，提高人群对青光眼的临床表现和危害的认识。有青光眼家族史的人群更应该多关注青光眼的相关知识。

综上，急性闭角型青光眼患者除眼部症状外多合并有全身症状，若首诊科室不是眼科，容易被误诊。非眼科医师应该加强对该疾病的了解，同时宣传青光眼的相关知识，减少误诊误治发生。

[参考文献]

[1] Sawaguchi S，Sakai H，Iwase A，et al. Prevalence of primary angle closure and primary angle closure glaucoma in southwestern rural population of Japan：the Kumejima Study[J]. Ophthalmology，2012，119（6）：1134-1142.

[2] 葛坚. 眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：341.

[3] 李凤鸣. 中华眼科学（中册）[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2005：1583.

[4] 葛坚. 我国近五年青光眼临床与基础研究进展[J]. 中华眼科杂志，2005，41（8）：710-712.

[5] Sihota R，Goyal A，Kaur J，et al. Scanning electron microscopy of the trabecular meshwork：understanding the pathogenesis of primary angle closure glaucoma[J]. Indian J Ophthalmol，2012，60（3）：183-188.

[6] Weinreb R，Aung T，Medeiros F. The pathophysiology and treatment of glaucoma：A review[J]. JAMA：the Journal of the American MedicalAssociation，2014，311（18）：1831-1835.

[7] Bingsong Wang，Tin Aung，Manjula Marella，et al. Impact of bilateral open and closed-angle glaucoma on glaucoma-specific functioning in Asians[J]. Journal of glaucoma，2013，22（4）：330-335.

[8] 于婷，陳涛. 21例原发性急性闭角型青光眼的误诊分析[J].中国医药指南，2014，12（4）：143-144.

[9] Lixia Luo，Mei Li，Yimin Zhong，et al. Evaluation of secondary glaucoma associated with subluxated lens misdiagnosed as acute primary angle-closure glaucoma[J]. Journal of Glaucoma， 2013，22（4）：307-310.

[10] 黎晓新. 现代眼科手册[M]. 第3 版. 北京：人民卫生出版社，2014：647-650.

[11] Nesher R，Epstein E，Stern Y，et al. Headaches as the main presenting symptom of subacute angle closure glaucoma[J]. Headache，2005，45（2）：172-176.

[12] 张军辉. 急性青光眼误诊胃肠炎致食管破裂1例[J]. 河北医药，2015，37（9）：1440.

[13] Kashiwagi K.，Chiba T.，Mabuchi F.，et al. Five-year incidence of angle closure among glaucoma health examination participants[J]. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology，2013，251（4）：1219-1228.

[14] 唐秀武. 原发性急性闭角型青光眼误诊原因及对策[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（6）：446-447.

[15] 王秋霞，张晓元，索沛林. 原发性闭角型青光眼误诊23例原因分析[J]. 中国社区医师，2013，（8）：266.

（收稿日期：2015-06-16）