盆底锻炼在女性膀胱过度活动症患者中的临床应用及护理体会

管丽娅 钟欢

[摘要] 目的 探讨有效的盆底锻炼在女性OAB（overactive bladder，OAB）治疗中的临床应用及护理体会。 方法 选取2008年9月～2012年9月符合OAB诊断标准的女性患者，按分层随机法分组，M受体拮抗剂组与联合治疗组各50例，M受体拮抗剂组行传统M受体拮抗剂药物治疗，联合治疗组在等量药物的基础上加用盆底肌锻炼，同时由专科护士对患者进行一对一的有效指导。出院后半年以OAB-Q问卷评价两组疗效。 结果 所有患者治愈75例，好转25例，其中M受体拮抗剂组治愈34例（68%），好转16例（32%），M受体拮抗剂组治愈41例（82%），好转9例（18%），两组治愈情况有显著差别（自由度=1，χ2=4.33，P<0.05）。 结论 M受体拮抗剂结合专业有效的盆底锻炼可有效提高女性OAB治疗效果。

[关键词] 女性；OAB；盆底锻炼；随机对照研究；护理

[中图分类号] R694；R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0138-04

Clinical application and nursing experience of pelvic floor exercise in the treatment of female patients with overactive bladder

GUAN Liya ZHONG Huan

Department of Urinary Surgery， the First People's Hospital of Huzhou in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the role of effective pelvic floor exercise in the treatment of female patients with OAB （overactive bladder， OAB）. Methods Female patients in line with OAB diagnostic criteria from September 2008 to September 2012 were grouped by stratified random method， both with 50 patients in the M receptor antagonist group and the combined treatment group. The M receptor antagonist group received traditional M antagonist drug therapy， and the combined treatment group took pelvic floor muscle exercise on the basis of the same amount of the drug. At the same time， the specialist nurses provided effective one-on-one guidance for patients. Six months after hospital discharge， OAB-Q questionnaire was conducted to evaluate the efficacy of the two groups. Results Among all patients， 75 cases cured， and 25 cases improved. In M receptor antagonist group， 34 cases （68%） cured， and 16 cases （32%） improved. In the combined treatment group， 41 cases （82%） cured， and 9 cases （18%） improved. The cure conditions of the two groups were significantly different （DOF=1， χ2=4.33， P<0.05）. Conclusion The M receptor antagonist combined with professional and effective pelvic floor exercise can effectively improve the efficacy of the female patients with OAB.

[Key words] Female； OAB； Pelvic floor exercise； Randomized controlled trial； Nursing

膀胱過度活动症（overactive bladder，OAB）被国际尿控学定义为尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿频和夜尿，且不能证明感染或其他明显病理状态存在下的一种症候群，对患者生活质量产生明显困扰。我国OAB总体患病率为6%，其中男性为5.9%，女性为6%[1]。目前治疗OAB的主要方法有行为训练与药物治疗，后者可能出现不可耐受的副作用，而前者无明显副作用，两者联合应用可提高疗效并减少用药量[2]。盆底肌锻炼是行为治疗的主要方式，而患者自行锻炼有不规范、依从性差的缺点，影响其疗效。我院护理人员通过专业指导患者进行盆底肌锻炼，显著提高了锻炼效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层随机法将2008年9月～2012年9月符合OAB诊断标准患者按≥18岁、<35岁，≥35、<60岁，≥60岁、≤75岁编为三层，按随机数字表法将不同年龄的患者随机分到各层，M受体拮抗剂联合盆底肌训练组和单用M受体拮抗剂组各50例，两组患者年龄、体重指数、症状持续时间、日尿失禁次数、排尿次数及OAB-Q评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 诊断标准

尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿频和夜尿，且不能证明感染或其他明显病理状态存在下的一种症候群[1]。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的18～75岁女性患者，OAB简易问卷量表评分（OAB-Q）>8分，未曾接受抗胆碱能、β受体激动剂等药物治疗[3-6]。

1.4 排除标准

存在膀胱肿瘤、结石、泌尿系感染、压力性尿失禁等其他病理状态[7]。

1.5 方法

单用M受体拮抗剂组给予酒石酸托特罗定（鲁南制药集团股份有限公司；规格2 mg×30 s；国药准字H20000614）2 mg，bid 口服12周，M受体拮抗剂联合盆底肌训练组在相同药量及疗程基础上加用盆底肌锻炼，同时由专科护士对患者进行一对一的有效指导，（1）找到盆底肌的位置：指导女性OAB患者使用两种方法找到自身盆底肌的位置：①患者在排尿的过程中，有意识地让尿线停止几秒钟，再继续排尿，如此反复，感觉在做舒缩运动的肌肉就是盆底肌。排尿过程中需注意背部、腹部、大腿肌肉充分松弛。②患者将手指轻轻放入阴道，通过盆底肌收缩使阴道肌肉“紧裹”手指。（2）盆底肌自我训练法：①排尿锻炼法：患者在排尿过程中有意识地收缩盆底肌，使尿流中断。可先收缩盆底肌1～2 s后放松，逐步增加至10 s后放松。②波浪式锻炼法。患者坐位，缓慢收缩盆底肌，维持收缩状态10 s，然后缓慢舒张，收缩方向由后向前，舒张方向则相反；③配合腰腿锻炼法：患者仰卧于床上，抬高臀部时收缩盆底肌；放下臀部时放松盆底肌，这样可使会阴部肌肉和腰腹部、腿部、臀肌同时得到锻炼。（3）生物反馈治疗：患者取仰卧位，两腿略分开，放松盆底肌，置入阴道电极，三个表面电极记录盆底肌电（EMG），并显示于电脑屏幕。剌激强度为15～23 mA、40 Hz，以患者有剌激感而无疼痛为度，每次起始4 s，逐渐延长至10 s，接着10 s指导患者收缩盆底肌肉，在下一遍剌激开始时放松，治疗时向患者讲解收缩和放松肛门时EMG的变化，并通过显示屏了解效果，使患者熟练掌握盆底肌的收缩。如此循环，每次治疗20～30 min，10次为一个疗程，共1～2个疗程[8]。（4）制定每日功能锻炼计划：根据患者的自身特点制定个性化功能锻炼计划，建立功能锻炼计划表及效果反馈表。训练过程中强调收缩频率的调整，4～6周为一个疗程。当一个疗程结束后可将效果改善的情况记录在效果反馈表上，当症状改善后仍应坚持训练，直至完全建立场景反射为止。

1.6 评价指标

住院期间详细记录患者情况，出院后定期行电话回访。6个月后采用OAB-Q问卷[16]对所有经治患者进行评估对比治疗前后两组患者OAB-Q评分。本项目组根据实际情况制定如下评价标准：治愈：OAB-Q≤8；好转：OAB-Q≥9且治疗前后OAB症状评分差值>（治疗前评分-8）×50%；同时比较OAB-Q、平均24 h尿失禁次数、平均夜尿次数、平均24 h排尿次数、平均每次排尿量、平均24 h尿急次数等治疗前后的变化[3-6]。

1.7 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。两组年龄、体重指数、症状持续时间及治疗前后OAB症状评分、日尿失禁次数、日排尿次数均为非正态分布，故采用Wileoxon秩和检验分析，数据用中位数及四分位间距表示。对不同治疗组临床有效率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗后临床症状比较

采用Wileoxon秩和检验比较治疗前后OAB症状评分、日尿失禁次数及日排尿次数差异有统计学意义（P<0.05）；两组间治疗前OAB症状评分、尿失禁次数及排尿次数差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治愈率比较

所有患者治愈75例，好转25例，治愈率75%。其中M受体拮抗剂组治愈34例（68%），好转16例（32%），联合治疗组治愈41例（82%），好转9例（18%），两组治愈率比较差异有统计学意义（自由度=1，χ2=4.33，P<0.05）。见表3。

表3 两组治愈率比较（%）

3 讨论

OAB的发病机制较为复杂。排尿过程受高级神经中枢（如大脑皮层、脑桥、脊髓）与外周神经系统（自主神经、躯体神经）控制，下尿路感觉神经也参与排尿调控。以上任何部位功能异常都可能引起OAB，不同的病理生理机制可能导致相似症状。然而引起同一症状之诸多因素难以被发现。OAB的共性包括少量充盈时膀胱内压上升明显、逼尿肌自主活动增强、强直性收缩、对刺激反应阈值降低、平滑肌细胞超微结构改变等。除此之外，不同OAB模型研究发现相同的变化：如膀胱去神经改变、感觉神经元增大、神经节细胞增大、排尿反射增强等[9]。目前有关OAB发病机制研究发现神经因素、肌缘性因素、尿路上皮因素参与其中，年龄、性别、膀胱缺血也起一定作用[10]。国内有研究表明，女性OAB主要与年龄、分娩次数、分娩方式、BMI、是否伴随慢性疾病有關，而这些因素往往直接或间接影响了盆底肌功能[8，11]。McGrother CW等[12]研究发现糖尿病与肥胖与OAB有关，而锻炼、血糖指数、能量摄入均是引起糖尿病与肥胖的重要因素，但缺乏锻炼与OAB直接相关。不良生活方式通常导致糖尿病和肥胖，继而引起OAB，缺乏锻炼是OAB诸多危险因素中的重要可控因子，其可能是通过改善肥胖和糖尿病来降低OAB发生风险的[12]。

盆底肌对泌尿生殖系统健康至关重要。盆底肌自主收缩能够控制膀胱排尿，在多种疾病保守治疗中发挥重要作用：如压力性尿失禁、膀胱过度活动、排尿后滴沥、勃起功能障碍、射精异常等，其作为行为治疗的一部分，也被用于急迫性尿失禁和OAB的保守治疗。盆底肌训练既属于行为治疗，也属于物理治疗，是目前广泛运用的保守治疗方法，由美国妇科医师Kegel于1948年设计的，又称盆底肌肉收缩运动，即反复收缩耻骨尾骨肌的一种运动，其在近几十年中结合了行为治疗学、护理学及电生理学相关理论，从而快速发展，大量证据表明盆底肌治疗对尿急、尿频、急迫性尿失禁及夜尿增多有效，与其他一些治疗方式结合可显著改善膀胱功能障碍[13]，这种训练可增强盆底肌肉，增加尿道阻力，对抗逼尿肌的非抑制性收缩，从而减少尿失禁的发生[14，15]。国外随机研究表明，通过盆底肌锻炼，急迫性或者混合型尿失禁患者症状改善率达73%～90%，排尿日记改善率达12%～16%，与药物治疗的临床疗效相同[16]。Kyay等曾组织专业医师指导尿失禁患者集中锻炼，在大范围研究中发现其有良好疗效，他同时指出：患者在家中自行运动，通常达不到理想的效果[17]。

生物反馈疗法（Biofeedback therapy）又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术和方法，其利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈消除病理过程[18]。正常情况下患者无法感觉到体内无意识的生理过程，生物反馈可将其转换为触觉、听觉和视觉信息，使患者容易感受到。这些生理、病理活动引起的客观效应可用描记器记录，以便于观测；主观效应则更难监测，通常很难将生物反馈引起的主观效应与安慰剂效应区分开。生物反馈已经成功应用于逼尿肌不稳定引起的尿失禁，最近研究又发现以生物反馈为主的行为疗法治疗急迫性尿失禁比奥昔布宁和安慰剂更有效，其成功治疗的益处包括降低患病率和其他治疗所产生副反应，但生物反馈对治疗者与操作者来说都费时费力，且患者必须有足够文化程度和积极性，以适应该治疗[19]。

我们在研究中将100例女性OAB患者分为单纯药物治疗组与药物联合盆底肌治疗组，由专业护理人员指导患者如何进行盆底运动，首先让患者尝试在排尿时收缩盆底肌以停止排尿，反复几次后达到熟悉盆底肌群收缩的目的，以治疗前后OAB症状评分、尿失禁次数、排尿次数作为参考指标，证明药物结合盆底锻炼治疗能减少OAB症状评分、排尿次数、尿失禁次数，显著提高疗效，并间接节省经济开支，减少药物用量，降低药物毒副作用危害，这与单纯药物治疗相比具有优越性，该研究对临床及护理工作具有指导意义。

综上所述，与单用M受体拮抗剂相比，M受体阻滞剂联合盆底肌锻炼可显著减少OAB患者症状评分、排尿次数、尿失禁次数，有效提高女性OAB的治愈率。

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（收稿日期：2015-01-19）