69例良性前列腺增生症患者经尿道等离子前列腺剜除术疗效分析①

刘振明

（广东省紫金县人民医院外科一区，广东 紫金 517400 E－mail：siumeiyang0901＠163.com）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见泌尿外科疾病，是导致中老年男性排尿功能障碍的主要原因之一。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）相比于传统开放手术具有创伤小及术后恢复快等优点，且手术适应证范围更为广泛，是目前公认的手术治疗BPH的金标准。但TURP存在术中切除不彻底、术后易复发以及电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）等，尤其是对于高龄患者，手术风险较大［1］。经尿道等离子前列腺剜除术（plasmakinetic enuclation resection of the prostate，PKERP）是一种新型术式，融合了开放手术彻底切除增生以及TURP创伤小的优点，取长补短，实现了微创腔内手术创伤小、术后恢复快的优点，同时也具备了传统开放手术彻底和不复发的优点［2］。本研究对比分析了PKERP与TURP治疗良性前列腺增生的优劣，旨在探讨PKERP的全性、有效性及优越性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 男性，年龄50～90岁；最大尿流率（Qmax）在10ml／s以下，生活质量评分（QOL）不低于4分，国际前列腺症状评分（IPSS）在7分以上，经直肠B超检查测得前列腺体积20～200ml；患者自愿并知情，签署了知情同意书。

1.1.2 排除标准 由尿道狭窄等非BPH所致下尿道梗阻；由神经源性膀胱、不稳定性膀胱等因素所致重度膀胱逼尿肌无力；直肠B超引导下前列腺穿刺活检或术后病理报告为前列腺癌；合并膀胱肿瘤以及结石、泌尿系统感染患者；吸烟史、酗酒或者吸毒者；精神、神经功能障碍、无法配合治疗及调查者；有膀胱开放手术史以及尿道手术史或外伤史者；随访时间＜3个月。

1.2 一般资料 抽取2012年3月～2014年3月，我院收治的符合病例选择标准的BPH患者138例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各69例，两组的年龄、病程、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）及增生程度等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较 （±s）

表1 两组基线资料比较 （±s）

组别 n 年龄（岁） 病程（年） BUN（mmol／L） Cr（μmol／L） 增生程度（例）Ⅱ度 Ⅲ度观察组 69 78.13±5.51 6.44±3.02 22.34±3.12 412.45±43.21 46 23对照组 69 77.29±5.33 6.75±2.97 22.09±2.97 411.85±42.96 44 25

1.3 方法 两组均在椎管内或静脉全麻下手术，常规取截石位。两组均采用佳乐等离子电切系统（30°等离子电切镜以及等离子发生器），电凝80W，功率160 W，术中均采用生理盐水为冲洗液，压力8～10.66 kPa。

1.3.1 观察组 常规消毒铺巾后，在直视状态下经尿道置入电切镜，密切观察前尿道、精阜以及前列腺增生的位置等情况。继续进镜至患者的膀胱部位，观察双侧输尿管开口大小及喷尿情况，观察是否存在小梁增生、膀胱窒息、结石以及肿瘤等。寻找精阜位置，并以其为标志，在其上缘6点处采用电切环按照点切结合的方式将上缘黏膜以及中叶腺体切开，并按照点切逆推方式寻找增生腺体以及包膜间隙，采用镜鞘逆推中叶以及双侧叶腺的腺体组织进入腺体外间隙。采用左右、上下剥离的方式，从外科包膜上将增生腺体组织彻底剥离下来，直至距离膀胱颈部0.5～1.0cm的5～7点部位，然后再分别剥离至双侧叶，直至双侧叶剥离面汇合至12点部位，剥离下的腺体仅有0.5～1.0cm与膀胱颈相邻部位的外科包膜相连。在腺体剥离过程中创面存在少量撕脱出血，可采用电凝止血处理。由于剥离以后腺体缺乏血供，可予以无血化电切处理。术中如包膜与增生腺体存在严重粘连，可辅助电切处理，然后再进行剥离，完全切除以后仔细检查创面，如果创面较为光整，无需进行修正处理。确认腺体无出血症状后，采用Ellik灌洗器吸出腺体组织碎片并送至病理检查。术后留置F22号三腔导管，以生理盐水进行膀胱持续冲洗，以镇痛泵镇痛。

1.3.2 对照组 常规消毒铺巾以后，在直视状态下经尿道置入电切镜，操作方法及观察内容同观察组。对于存在中叶以及双侧叶增生的患者，将电切镜放置在精阜近端前缘的6点处，并行一点状切割作为切除标志，按照常规方法将中叶切除，然后再切除双侧叶。在5、7点处将中叶切除直至显露出前列腺外科包膜后，沿着标线自1～5点和11～7点处分别将左、右侧叶切除，然后对精阜周围进行修正，完成切除后，仔细检查精阜以及膀胱颈周围是否存在“活瓣样”的残留腺体，如存在残留则对其进行适当修整，观察创面无明显出血现象后，采用Ellic冲洗器进行冲洗。术后留置F22号三腔导管，以生理盐水进行膀胱持续冲洗，予以镇痛泵镇痛。

1.4 观察及随访指标 统计两组术中切除前列腺重量、手术时间以及术中出血量，按照前列腺重量分为＜80g与＞80g比较；统计后膀胱冲洗时间、尿管留置时间以及住院时间；术后随访3个月，记录术前及术后3个月的残余尿量（PVR）、Qmax、QOL以及IPSS变化；统计两组术中及术后并发症发生情况，包括术中死亡、输血、脏器损伤、TURS、闭孔神经反射、包膜穿孔、术后继发性出血、暂时性尿失禁、膀胱痉挛、尿道狭窄、尿潴留等。

1.5 评价标准及方法 术前评价采用现场问卷调查，术后评价采用门诊复查形式进行。①参照国际前列腺症状评分表（PISS）评分：IPSS对BPH患者的下尿路症状进行评价，量表包括7条项目共计35分，0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状；②生活质量指数（QOL）评分：参照QOL评分表评价患者的生活质量，总分0～6分，得分越高表示生活质量越差。

1.6 统计学方法 数据用SPSS 18.0软件分析，以（±s）表示计量资料，组间比较采用t检验或秩和检验；以率（%）表示计数资料，采用χ2检验或确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 按照前列腺体重量进行分组，两组前列腺重量＜80g的切除重量、手术时间与术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）；但前列腺重量＞80 g的患者中，观察组手术时间以及术中出血量均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中情况比较 （±s）

表2 两组术中情况比较 （±s）

注：与对照组比较，a：P ＜0.01

组别 n 切除重量（g） 手术时间（min） 术中出血量（ml）前列腺＜80g观察组 32 43.12±12.45 45.15±19.23 135.56±19.04对照组 35 40.08±13.39 50.66±19.28 140.13±20.45前列腺＞80g观察组 37 76.45±18.92a65.73±25.18a360.15±60.11a对照组34 54.49±7.28 86.22±21.17 655.82±93.25

2.2 术后观察指标 观察组术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间以及住院时间均较对照组缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后观察指标比较 （±s）

表3 两组术后观察指标比较 （±s）

注：与对照组比较，a：P ＜0.01

组别 n 膀胱冲洗时间（h）尿管留置时间（d）住院时间（d）观察组 69 48.52±6.14a 5.22±1.39a 6.13±1.15a对照组69 60.83±8.5 8.14±2.35 7.84±2.65

2.3 术中及术后并发症 两组术中均无死亡、输血、脏器损伤、TURS以及闭孔神经反射病例，观察组的术后膀胱痉挛发生率显著低于对照组（P＜0.05），其余差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症比较 （n，%）

2.4 随访指标 两组术前各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后两组IPSS、PVR及QOL评分均显著降低，Qmax均显著提高（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组随访指标比较 （±s）

表5 两组随访指标比较 （±s）

注：与本组术前比较，a：P ＜0.05

组别 IPSS（分） QOL（分） PVR（ml） Qmax（ml／s）观察组术前 28.74±2.94 4.59±0.81 79.82±22.41 6.33±2.01术后 3.31±0.98a1.26±0.63a8.95±2.24a20.34±2.68a对照组术前 27.95±3.01 4.62±0.95 80.19±22.98 6.35±1.84术后 3.43±1.09a1.41±0.59a9.71±2.56a19.96±1.97a

3 讨论

TURP具有微创以及疗效确切等优点，既往被认为是治疗BPH的“金标准”［3］。但在临床实践过程中，TURP在由浅入深进行顺切过程中，需要对腺体进行反复切除和止血，故术中出血量较大，且在腺体较大者中尤为明显，故目前临床推行TURP适用于前列腺体积＜80ml者［4］。临床研究发现，对于前列腺体积＜80 ml的BPH患者，行TURP后TURS的发生率约为2%，手术死亡率约为0.2%［5］。TURP的创伤较开放手术降低，但由于术中难以彻底切除增生腺体，远期（术后5～8年）复发率高于开放手术，而开放手术的创伤较大，临床应用限制［6］。

我国南方医科大学的刘春晓教授尝试应用等离子电切镜经尿道前列腺剜除术治疗BPH，大大提高了增生前列腺体的有效切除率，减少了术中出血量及外括约肌损伤风险［7］。该术式既保留了TURP创伤小以及术后恢复快等优点，同时又可实现开放手术所具有的彻底性以及无复发等效果。杨剑辉等［8］对223例大体积（≥80ml）BPH患者应用尿道等离子前列腺电切（PKRP）结合部分剜除法进行治疗，术中出血量及手术时间均较少，除7例发生暂时性尿失禁外，未见其他并发症，安全性较好。本研究中，前列腺重量＜80g时，两组的切除重量、手术时间与术中出血量均无明显差异，但对于前列腺重量＞80g的患者，观察组的腺体切除重量显著高于对照组，主要是由于PKERP能够真正实现解剖意义上的彻底摘除腺体，同时观察组手术时间以及术中出血量均显著低于对照组。说明PKERP相比于TURP手术耗时更短、术中出血更少、安全性更好，且更加适用于前列腺体积较大者。PKERP最大的优势在于其术中无需对切开创面进行反复电凝止血，而是在术中先将腺体的血供切断后再在“无血”状态下切除腺体组织，术中出血较少或几乎无出血，术野清晰，操作快速简便，并可避免对重要血管、神经的损伤以及外科包膜穿孔等，并可降低TURS的发生率［9］。术后两组的IPSS、PVR及QOL评分均显著降低，Qmax均显著提高，组间比较差异无统计学意义，但观察组的术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间以及住院时间均短于对照组，比较差异有统计学意义，表明两种术式的疗效相当，但PKERP的术后康复更快，与罗彬等［10］报道一致。

总之，TUREP治疗BPH相比于TURP具有手术时间短、术后康复快、并发症少等优点，是一种安全有效的良性BPH手术方式，具有广阔的应用前景。

［1］ 刘永生，殷淑君，毛长青，等.经尿道等离子体前列腺腔内剜除术的技巧改进与应用［J］.中国医师进修杂志，2012，35（29）：35－37.

［2］ 徐亚文，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺腔内剜除术中保存前列腺前括约肌治疗低龄组前列腺增生患者的疗效观察［J］.南方医科大学学报，2010，30（12）：2708－2710.

［3］ 谢小平，关刚强，王鹏，等.经尿道腔内剜除加下腹小切口腺体取出术在大体积前列腺增生症手术中的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（1）：36－38.

［4］ 刘春晓.传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准［J］.现代泌尿外科杂志，2012，17（3）：298－299.

［5］ Wagenlehner FM，Bescherer K.Urodynamic impact of acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia：a 2－year follow－up after transurethral resection of the prostate［J］.Urologia International，2011，86（1）：73－79.

［6］ 张昊，张庄文，莫正雄，等.经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症的初步报告［J］.中华全科医学，2011，9（11）：1704－1705.

［7］ 何国永，张甲佑，邓庆权，等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术在治疗前列腺增生症中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2009，3（4）：351－353.

［8］ 杨剑辉，温海涛，房居宁，等.经尿道等离子前列腺电切结合部分剜除法治疗大体积前列腺增生症疗效分析［J］.现代实用医学，2012，24（9）：998－999，1024.

［9］ 陈永华，张少林，陈伯川，等.联合膀胱小切口前列腺腔内剜除术治疗高危重度前列腺增生症的临床研究［J］.中国内镜杂志，2011，17（5）：481－484.

［10］ 罗彬，李正明，李刚，等.经尿道等离子前列腺剜除术和电切术治疗前列腺增生的效果比较［J］.中国医药导报，2014，11（20）：28－30，40.