舌下腺腺样囊性癌术后伴股骨干病理性骨折1例报告及分析

张 弛 陈建列 黄晓涛 谢长发

舌下腺腺样囊性癌术后伴股骨干病理性骨折1例报告及分析

张 弛 陈建列 黄晓涛 谢长发

舌下腺腺样囊性癌；股骨干病理性骨折

骨组织是癌症转移的好发器官，仅次于肺脏和肝脏。股骨的骨转移肿瘤发病率仅次于脊柱和骨盆。股骨作为人体的主要承重骨，其发生病理骨折的概率大。笔者临床诊治舌下腺腺样囊性癌转移所致的股骨干病理性骨折1例，对其诊疗经过进行相关分析。

1 病例介绍

患者杨某，女，69岁，2015年1月2日因俯身拾物时突感左下肢无力跌倒，不能站立行走，并发现左大腿肿痛畸形，遂来我院就诊。急诊拍摄X线片示“左股骨中段骨折，左股骨中段卵圆形低密度灶”。患者1年前因下颌部肿物于杭州某肿瘤医院行根治术治疗，术后病理示“舌下腺腺样囊性癌”，行多次放疗，定期复查未见明显异常（具体不详）。入院后查颅脑CT无殊。颈部CT示左侧咽旁、颈静脉淋巴结增

多，考虑转移性可能。胸部CT无殊。腰椎CT示左侧髂后上嵴类圆形低密度灶，转移可能。股骨CT示左股骨干骨转移合并病理性骨折考虑（图1～3）。患者入院后，予充分交代病情，患者要求进一步治疗，并放弃根治性手术方案。完善各项检查未见绝对手术禁忌，遂于腰硬联合麻醉下行“股骨病理性骨折切开病灶搔刮、髓内钉固定、骨水泥填充术”。取股外侧纵形切口，经肌间隙入路，显露骨折断端病灶，清除断端周缘病灶组织，清除后大量生理盐水冲洗，接着行骨折复位和交锁髓内钉固定，最后用骨水泥填塞骨质缺损处。注意保持肢体长度和力线，避免肢体短缩和成角畸形。术中留取部分病灶物送病理检查，病理结果示：骨转移性低分化腺癌伴骨质坏死。术后第10天起在助行器保护下下地活动。

2 讨论

图1 股骨横切位示骨皮质多发点状突起，粉碎性骨折

图2 矢状位示股骨干髓腔内软组织填充，呈膨胀性改变

图3 左侧髂后上嵴类圆形低密度灶

2.1 舌下腺腺样囊性癌与股骨干病理性骨折 腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌，是恶性上皮性肿瘤中最常见、恶性度最高的肿瘤。Eveson和Cawson[1]报道2410例涎腺原发上皮性肿瘤，只有7例（0.3%）来自于舌下腺，其中恶性肿瘤6例，良性肿瘤1例。研究[2]发现，舌下腺恶性肿瘤术后3年生存率较好，随着时间延长生存率逐渐降低。关于恶性肿瘤骨转移报道较为多见，但原发灶为舌下腺的目前国内文献尚未有报道，分析原因仍为病例较少有关。因股骨干骨折导致大腿部位肿痛畸形，活动不便，加之该类患者多为年老患者，多伴有其他各类基础疾病，如果骨折不予固定，长期卧床不仅影响肿瘤的治疗，还将引起各类并发症，加重病情的恶化。此类患者往往不能接受截肢手术。因此，如何选择一个既能清除局部转移瘤病灶，又可取得骨折稳定的方法值得思考。缓解疼痛，恢复功能，改善患者生活质量，利于肿瘤的进一步治疗，进而延长患者的生存期成为必要的选择。

2.2 术前相关准备与综合评估 溶骨性骨转移瘤可出现血钙升高，成骨性肉瘤和成骨性转移瘤中血清碱性磷酸酶可升高，而某些骨肉瘤中乳酸脱氢酶亦可升高[3]。但该患者术前血生化、肿瘤系列各指标均无明显异常。术前股骨X线、CT亦无明显骨膜反应及骨皮质破坏表现。若在无患者家属陪同，或由于患者年事较高加之骨折疼痛，可能存在肿瘤病史的采集不详，结合入院常规检查，易误诊为普通股骨干骨折亦或良性骨肿瘤对症治疗。但仔细查体发现患者受伤机制为轻微外力的低能量伤。术前患肢的MRI检查可进一步观察瘤段周围软组织及髓内病变情况，胸腹部的CT检查及全身多处部位的骨扫描均有助于排除全身其他脏器及骨转移的可能性。局部穿刺病理检查可为下一步诊疗方案提供指导方向。术中快速冰冻病理检查可了解肿瘤性质，为即时更换术式提供帮助。术后联合治疗有助进一步提高患者生活质量和预后。

2.3 术式选择 结合国内各类病案报道，向青天等[4]通过回顾分析手术治疗的13例14肢股骨干转移性肿瘤临床资料，认为可以选择全长髓内钉内固定术作为综合治疗手段之一。褚青波[5]通过临床运用“肿瘤切除、带锁髓内顶及骨水泥固定术”治疗股骨干骨折12例，认为其对于改善患者生活质量及延长其预后均起到较好的作用。王守丰等[6]回顾分析39例股骨转移癌患者通过临床不同手术治疗，其中包括5例“股骨髓内钉+骨水泥填充术”患者，认为应根据股骨是否存在病理性骨折、濒临骨折、病灶部位、累及范围而选择手术方式治疗。指出外科手术作为综合治疗的手段之一，能有效缓解疼痛、改善肢体功能、提高生活质量及改善预后。本例患者所选择手术方式旨在缓解疼痛、改善肢体活动功能，便于后期护理和进一步治疗。对于患者术中髓内钉远端未予锁定问题，系由于髓内钉锁钉瞄准器械术中定位失败，加之因开放性手术中患者出血较多，生命体征不稳，故予股骨断端骨水泥填充固化取得断端相对稳定后，即结束手术，待生命体征平稳后返回病房治疗。我们认为，在充分的术前准备和术中情况允许时，髓内钉远近端的锁定对于股骨长度和旋转的控制至关重要，以保证患者术后的负重行走。此例作为姑息性手术，髓内钉加骨水泥的固定并不影响患者后期下床活动，但需要在助行器保护下采取部分负重行走。患者术后仍需接受进一步的肿瘤治疗。定期X线片检查及下肢功能评估可作为后期随访的观察指标。

［1］Eveson JW，Cawson RA.Salivary gland tumours，A re view of 2410 case with particular reference to histological types.Site，age and sex distribution［J］.Pathology，1985，146（1）：51-58.

［2］李鹏，刘法昱，赵震锦，等.舌下腺恶性肿瘤34例临床分析［J］.中国实用口腔科杂志，2010，3（4）：226-228.

［3］王强修，孙成良，张光辉，等.骨肿瘤诊断与治疗［M］.中国医药科技出版社，2010：22.

［4］向青天，王守丰，熊进，等.股骨干转移性肿瘤的外科治疗［J］.实用骨科杂志，2014，20（8）：711-714.

［5］褚青波.股骨干转移瘤手术治疗［J］.中国民康医学，2011，23（14）：1735.

［6］王守丰，熊进，毛赛虎，等.股骨转移癌的外科疗效分析（附39例报告）［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（19）：1767-1772.

（收稿:2015-01-27 修回：2015-03-18）

浙江省慈溪市中医医院骨伤科（慈溪 315300）

黄晓涛，Tel：18758832172，E-mail：huangxiaotao1234@126.com