儿童多发性大动脉炎1例报道并文献复习

李晶芦惠

儿童多发性大动脉炎1例报道并文献复习

李晶芦惠

儿童；多发性大动脉炎

多发性大动脉炎（takayasu’s arteritis，TA）是一种少见的慢性大血管炎症，主要累及主动脉及其分支和肺动脉，其病因不明，感染、遗传、自身免疫均在疾病发生中起重要作用。临床表现不典型，极易误诊、漏诊，甚至造成心力衰竭、肾功能衰竭、猝死等严重后果。本文报道1例临床表现极不典型而被成功诊治的多发性大动脉炎患者，同时结合文献综述对该病的诊断、治疗进行分析，以指导临床。

1 临床资料

1.1 病史与查体 患儿女性，13岁，因“反复头痛2年，发现血压高1天”入院。2年前患儿出现反复头痛，休息后自行缓解，曾诊断“血管性头痛”，未予特殊治疗，无呕吐、发热、惊厥，1天前因体检发现血压高（170/100mmHg）入院。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认高血压家族史。查体：体温37.4℃，脉搏106次/分，呼吸19次/分，BP 226/129mmHg，四肢血压：右上肢216/136mmHg，左上肢227/145mmHg，右下肢163/114mmHg，左下肢176/126mmHg。神清，精神可，皮肤无红斑及硬结，颈软，心界无扩大，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，腹软，背部及腹壁可闻及2/6～3/6级吹风样杂音，双侧肱动脉及足背动脉博动有力，克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。眼底检查：A:V=1:2，眼底未见渗出。

1.2 实验室检查 血沉46mm/h，抗O、CRP正常，结核杆菌抗体及T-SPOT检查均阴性，自身抗体阴性。心脏超声检查：左房内隔膜回声（未致明显血流动力学改变），心率偏快，余心脏形态、结构及瓣膜活动未见明显异常。大动脉超声检查：腹主动脉内膜弥漫性增厚、管腔狭窄，双侧肾动脉起始处内膜回声增强。头颅CT平扫未见明显异常。胸腹血管CTA增强扫描：腹主动脉节段性管壁增厚，管腔狭窄，腹腔干开口水平重度狭窄，腹腔干、左肾动脉开口受累，重度狭窄，肠系膜上动脉及右侧肾动脉开口处轻中度狭窄（封二，图1～2）。

2 诊断和治疗

根据2008年安卡拉会议提出的最新诊断标准[1]，确诊为多发性大动脉炎，予强的松1mg/（kg·d）口服，硝苯地平、利尿剂口服降压，好转出院。后至其他医院治疗，加用甲氨蝶呤12.5mg口服，1周1次，缓慢减少强的松剂量，目前强的松减量至0.3mg/（kg·d），隔日顿服。随访2年患儿生命体征稳定，血压控制在130～140/70～90mmHg，定期复查CRP、血沉均在正常范围，复查血管CTA无新发病灶。

3 讨论

该病例具有以下特点：①临床表现不典型，仅表现为反复头痛，而无低热、跛行等表现；②体征较为典型，体检可发现高血压、四肢血压差、血管杂音；③辅助检查较为典型，血沉增快，大动脉超声及大动脉CTA增强扫描均支持该诊断。

3.1 临床表现及诊断 该病临床表现多不典型，主要有发热、乏力、体质量减低、上下肢脉压差增大、无脉等。TA可引发多种严重并发症，如肺动脉血栓形成、脑梗塞、视力下降甚至失明。据报道的30%～50%的患者缺乏全身症状[2-3]。

TA诊断需依靠临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查综合判断。目前儿童最新的诊断标准是2008年在安卡拉会议上提出：主动脉及其分支血管造影异常为必备条件，同时符合以下5项标准中的任何1项可诊断：①脉搏减弱或消失；②四肢血压差异常；③血管杂音；④高血压；⑤急性期炎症反应，包括血沉＞20mm/h或C反应蛋白升高[1]。本例患者除无脉搏变化外，余指标均符合，故TA诊断明确。

对于血管病变发生前的初期患者的早期诊断较为困难。建议对于40岁以下存在下列症状的患者均需考虑有TA可能[4]：①不明原因的急性期反应物升高（CRP或血沉，或两者均有）；②高血压；③双上肢血压差＞10mmHg；④脉搏减弱或消失；⑤跛行；⑥血管杂音。需动态监测影像学检查。

TA的分类方法较多，国际上通用的方法是1996年由Numano组制定的六分类法[5]，该分类方法需基于血管造影分类。本例患者血管病变累及腹主动脉和肾动脉，依据六分类法，本例属Ⅳ型。

3.2 影像学检查及活动性标志物 影像学检查在TA的诊断中起着重要作用。血管造影为TA诊断金标准，但不是首选检查，而是作为MRA和CTA检查的补充；MRA能更好的显示血管壁的变化，早期提示炎症活动，但对血管远端分支显示欠准确，故常用于早期诊断及长期随访；CTA可以发现血管的早期病变，而且在评估TA是否活动可能比血清学检查更敏感[6]，常用于疾病中期及进展期的诊断；高分辨率超声适用于长期复查随访；氟—氟脱氧葡萄糖正电子发射CT（F18-FDG-PET）可以较敏感发现病变的位置并估计炎症的活动强度。Lee等[7]也发现F18-FDG-PET检测值与CRP、ESR成正相关，可敏感判定TA活动期。但F18-FDG-PET辐射大、费用高，目前尚未广泛应用。

TA的炎症活动可引起受累血管腔进一步狭窄。目前国际上推荐综合了临床表现、实验室检查及影像学表现的评分法判断活动期。通常应用的评分法为美国国立研究院（national institutes of health，NIH）评分法[7]：①全身症状如发热、肌肉骨骼酸痛（除外其他疾病）；②红细胞沉降率升高；③血管炎的典型表现，如跛行、脉搏减弱、血管杂音、血管疼痛（颈动脉痛）、四肢血压差异；④血管造影检查。上述4项中2项以上为新发或加重则提示血管炎活动期。最近Misra等[8]提出了新的评分方法（ITAS 2010），目前该评分标准尚未大范围应用，仍在一些临床中心观察研究。

3.3 治 疗 TA包括药物治疗和手术治疗。糖皮质激素是TA治疗的一线用药。约60%～80%的患者单用激素即可得到缓解[7]。约50%的患者在激素减量过程中出现复发[9]。免疫抑制剂常用于激素耐药或激素减量中复发者，目前甲氨蝶呤因其副作用小且效果较好，目前成为临床最常用的免疫抑制剂。

EULAR建议[10]强的松初始剂量1mg/（kg·d），最大剂量60mg/d。病危者可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，常用剂量为1次15～30mg/kg（日最大剂量应＜1g），连用3天为1个疗程[11]。最初治疗3个月时皮质激素剂量不应少于10～15mg/d，减量期间不主张改为隔天应用，因为可致疾病复发[10]。待炎症指标控制后（即血沉和CRP趋于正常，常需4周或更长时间）开始逐渐减量，至5～10mg隔天1次维持。甲氨蝶呤可口服0.3mg/（kg·w）或5～25mg/w[11]，常于用药第2天补充叶酸5mg以减轻不良反应，注意监测血、尿常规及肝肾功能。

生物制剂的靶向治疗目前在免疫系统疾病的应用越来越多，且疗效得到肯定，是未来的治疗方向。肿瘤坏死因子-抑制剂代表药物即英夫利昔单抗，在儿童TA的治疗中较环磷酰胺有更高的安全性和有效性[12]。托珠单抗为IgG亚类的重组人源化IL-6受体单克隆抗体，在难治性TA治疗中可使病情得到一定的控制，激素剂量得以减低。

外科治疗的目的是使缺血部位重建血流供应。需在病情稳定后进行，手术治疗仅能恢复血液供应，而不能阻断疾病进展。TA的预后主要取决于炎症持续状态及并发症的进展。儿童TA的病死率高达35%，早期诊断、早期治疗，能改善预后。

综上所述，TA在儿童中的病死率较高，因缺乏特征性表现故早期诊断较困难。对于高血压儿童应详细体格检查，尽量做到早期诊断，早期治疗，以提高存活率和生存质量。

［1］Ozen S，Pistorio A，Iusan SM，et al.EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoeh-Schnlein purpura,childhood polyarteritis nodosa,childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:Ankara 2008.Part II:Final classification criteria［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（5）：798-806.

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［11］中华医学会风湿病学分会.大动脉炎诊断及治疗指南［S］.中华风湿病学杂志，2011，15（2）：119-120.

［12］Stern S，Clemente G，Reiff A，et al.Treatment of Pediatric Takayasu arteritis with infliximab and cyclophosphamide：experience from an American-Brazilian cohort study［J］. Clin Rheumatol，2014，20（4）：183-188.

（收稿：2014-12-05 修回：2015-02-04）

杭州市第一人民医院儿科（杭州 310006）

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