分阶段系统化康复治疗对脊柱结核活动型截瘫患者的疗效分析

李大伟 马远征 胡明



·论著·

分阶段系统化康复治疗对脊柱结核活动型截瘫患者的疗效分析

李大伟 马远征 胡明

目的 探讨脊柱结核活动型截瘫患者的康复治疗方法，并评价分阶段系统化康复治疗的临床疗效。方法 回顾性分析2008年3月至2013年4月治疗的85例脊柱结核活动型截瘫患者的临床资料。男46例，女39例；年龄13～73岁，平均(41.8±17.3)岁。术后基于采用分阶段系统化康复治疗或常规康复治疗分为两组，观察组(43例)采用分阶段系统化康复治疗，即围手术期康复、早期三级医疗机构康复、中后期家庭或二级医疗机构康复；对照组(42例)接受常规的康复指导。患者日常生活能力的评定采用改良 Barthel 指数(MBI)，神经功能评价采用美国脊柱损伤协会(ASIA)《脊髓损伤神经学分类标准(2000年)》评估。所有患者均获得随访，随访时间12～60个月，平均36.2个月。结果 随访期间病灶无复发，X线或CT检查提示病灶均获骨性融合。观察组与对照组术前、术后及末次随访采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，观察组得分分别为(7.9±1.2)、(2.3±0.4)、(2.2±0.5)分；对照组得分分别为(7.8±1.3)、(3.1±0.8)、(2.9±0.7)分。观察组术前与术后、术前与末次随访得分比较，t值分别为29.031、28.752；对照组术前与术后、术前与末次随访得分比较，t值分别为19.955、21.508；P值均<0.05。术前、术后及末次随访测量Cobb角，观察组分别为(30.1±3.2)°、(11.4±2.1)°、(11.7±2.3)°；对照组分别为(29.4±4.0)°、(10.8±2.3)°、(10.9±2.4)°。Cobb角术前与术后、术前与末次随访比较，观察组t值分别为32.037、30.617；对照组t值分别为26.125、25.702；P值均<0.05。术前、术后、末次随访两组改良 Barthel 指数检测，观察组分别为(41.2±10.7)、(69.6±15.8)、(93.5±14.7)分；对照组分别为(42.3±12.6)、(70.5±13.9)、(87.1±13.2)分。术后两组改良 Barthel 指数明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义(术前与术后、术前与术后6个月比较，观察组t值分别为-9.759、-18.862；对照组t值分别为-9.741、-15.910；P值均<0.05)。两组改良Barthel指数术后6个月组间比较差异有统计学意义(t=2.110，P<0.05)。两组患者术后第1天至3周，神经功能开始部分恢复；术后3个月至末次随访,观察组完全恢复36例，部分恢复4例，无改善3例。对照组完全恢复37例，部分恢复2例，无改善3例。结论 对于脊柱结核活动型截瘫，分阶段系统化康复治疗较常规康复治疗的疗效为好。

结核, 脊柱/治疗； 截瘫； 康复； 治疗结果

结核病是一种古老的疾病，至今仍影响人民的健康。近年我国医务工作者在控制结核病方面成绩斐然，1990年至2010年间，患病率减少了1/2，死亡率下降了近80%[1]。但由于我国人口基数大，中国的结核病情况依然严峻，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病例数居世界第二位。而且肺外结核，尤其骨关节结核在结核病的比例和发病率逐年增加[2]。脊柱结核合并截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一，约占脊柱结核患者的10%～46%[3]。由于脊柱结核患者病史平均较长，兼之发生截瘫后的相关并发症，严重影响患者的生活质量，致残率较高，甚至危及患者生命。目前常用的脊柱结核伴截瘫分型为病变活动型和病变治愈型[4]，由于病变治愈型的疗效较差，故对于脊柱结核伴截瘫的最佳治疗时间节点是病变活动型截瘫。对于截瘫治疗，合理的手术治疗、药物治疗是重要环节，而康复治疗亦是同等重要的环节。基于结核所致脊髓损伤有别于创伤等所致的损伤，其康复治疗有自身的特殊性。笔者对脊柱结核活动型截瘫康复的临床资料进行回顾性分析，目的在于探讨病变活动型脊柱结核伴截瘫的康复治疗策略。

资料和方法

一、临床资料

1.一般资料：收集2008年3月至2013年4月85例脊柱结核活动型截瘫患者。其中男46例，女39例；年龄13～73岁，平均(41.8±17.3)岁。全部符合以下结核病诊断标准：(1)患者有不同程度的颈、背部疼痛，以及胸腹部及肢体放射性疼痛，部分患者有盗汗、午后低热、体质量减轻等结核中毒症状；(2)病灶标本经Bactec 960系统快速结核分枝杆菌培养阳性或者病理检查确诊为结核病；(3)X线摄影、CT及MR检查符合脊柱结核活动型截瘫改变；(4)神经功能按美国脊柱损伤协会(ASIA2000)脊髓损伤神经学分类标准(简称“ASIA标准”)分级为D级及以下。

2.病变部位：颈椎10例，胸椎42例，胸腰段29例，跳跃性多节段脊柱结核4例。单节段8例，两节段或多节段77例。患者有不同程度后凸畸形，Cobb角为12°～62°，平均30.1°。

3.合并截瘫患者的脊髓损伤神经学分级情况：A级5例，B级11例，C级54例，D级15例(表1)。按照Hodgson分型标准，脊柱结核伴截瘫分为病变活动型和病变治愈型。同时为了便于对康复治疗探讨，笔者对病变活动型截瘫患者，基于采用分阶段系统化康复治疗或常规康复治疗分为两组(该试验设计、分组与康复实施方案经过解放军第三九医院医学伦理学委员会批准并同意实施；研究者均于试验开始前向受试者详细介绍了有关临床研究的情况，并在试验前签署患者知情同意书。临床试验中未对原方案进行修改)，即观察组和对照组。观察组43例，对照组42例。两组年龄、性别、病程等组间差异均无统计学意义(表2)，具有可比性。

二、治疗方法

1.抗结核药物的选用：初治患者采用常规四联药物治疗(异烟肼5 mg/kg，最大300 mg；利福平10 mg/kg, 最大600 mg；乙胺丁醇15～25 mg/kg；吡嗪酰胺(15～30 mg/kg,最大 2 g)(均为每日口服剂量，疗程18个月)；复治患者或可疑耐药患者行B型超声(简称“B超”)引导下穿刺，留取标本以肉芽组织为主，Bactec 960系统快速增菌后，接种至7H10培养基，进行抗结核药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，然后制定药物治疗方案。

表1 不同组别脊柱结核活动型截瘫患者的神经功能恢复情况(例)

注 观察组恢复时间为1～13(6.0±2.5)d；对照组恢复时间为5～17(11.0±2.3)d

表2 两组脊柱结核活动型截瘫患者一般情况

2.手术治疗与术式选择：椎体破坏>50%，多节段受累，截瘫症状进行性加重或急性加重，合并脊柱失稳或严重后凸畸形者行手术治疗。手术方式根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小，个体化地选择术式；选择前路、后路，或前后路联合术式实现结核病灶清除、植骨融合内固定术。

3.康复治疗方法：观察组采用分阶段系统化康复治疗。分阶段系统化的康复治疗由康复治疗小组负责指导实施。康复治疗小组由脊柱外科医师、康复医师、主管护士和治疗师组成。小组负责评估患者初始康复时间、制定患者分阶段化的治疗方案、康复目标和康复措施。分阶段系统化的康复治疗整体分为3个阶段：(1)围手术期康复治疗。在患者平均接受手术后7 d 内实施，以等长收缩为主要锻炼方式，促进肢体或括约肌功能改善，提高围手术期耐受性。包括被动关节活动度训练、配合翻身训练、脊柱与四肢肢体肌肉等长收缩训练，辅以肺功能锻炼、膀胱功能锻炼，并按摩背部及骨突部位防止褥疮。(2)三级医疗机构康复。本组患者均在我院康复医学科实施，在患者平均接受手术治疗后的7 d 至4周进行。康复治疗小组根据手术情况、术后神经功能恢复情况及评估脊柱稳定性获得重建后开始，物理治疗师指导步行训练，坐位平衡训练，上、下轮椅和床-椅转移训练等。作业治疗师指导患者日常活动能力训练，平均每日2～3次，累计1～2 h。(3)家庭或二级医疗机构康复。康复治疗小组为患者提供家庭或二级医疗机构康复方案，由脊柱外科医师与康复治疗师负责电话督导或患者在二级医疗机构的康复室开展，平均为术后4周至6个月，巩固前期康复治疗效果，进一步强化相关训练，根据肢体肌力恢复情况进行轮椅训练或步行训练，强化日常活动能力训练，以期恢复生活自理能力，尽早回归社会。但分阶段为相对的划分时间段，具体分阶段为系统化和个体化，部分患者在术后神经功能恢复比较快，在围手术期康复后接受家庭指导康复，而部分截瘫指数较高患者在康复医学科的康复时间延长。

对照组采用常规的康复治疗，由脊柱外科医师指导患者完成肌力、平衡训练。

三、随访及评价指标

术后1、3、6、9、12个月，以后每隔6个月随访1次，观察康复治疗实施情况。疼痛缓解情况采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，采用10 分法；后凸角度测量采用Cobb法；脊柱融合标准参照Brantigan-Steffee标准[5]；神经功能恢复情况采用ASIA脊髓损伤神经学分级；患者日常生活能力采用改良 Barthel 指数(modified Barthel index，MBI)评分，分为10个项目，按5个等级计分，总计100分(10个项目,每个项目2～4个等级)(进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯)[6]。影像学检查评估病灶愈合情况。

四、统计学方法

采用SPSS 10.0软件包对资料进行统计学分析，计数资料(VAS、Cobb、MBI)比较采用t检验，检验水平为α=0.05。

结 果

一、 分阶段康复治疗实施情况

所有患者均耐受手术。未出现麻醉意外、神经根损伤、深静脉血栓形成等并发症。随访期间无内固定松动及断裂，无结核病复发。平均术后1周，观察组中43例患者按照分阶段行系统化的康复治疗。其中36例患者转入康复医学科进行轮椅、步行训练以及作业训练；7例患者肢体肌力恢复良好，未行转科治疗，出院后进行家庭康复治疗。5例患者术后症状改善较差，术后转入康复医学科行康复治疗超过4周，平均6周，后续在家庭或二级医疗机构完成康复治疗。观察组中接受家庭康复指导20例，接受二级医疗机构康复指导23例。对照组42例术后在脊柱外科医师指导下进行简单的康复治疗。两组患者随访中日常生活能力均采用MBI评价，神经功能评价采用ASIA标准评估。

二、临床疗效

(1)随访12～60个月，平均36.2个月。两组患者手术前、手术后和末次随访VAS评分，以及局部后凸角(表3)。两组MBI评价术后较术前明显改善(P<0.05)，术后组间观察组优于对照组，术后6个月较术后两组间平均改善23.9分和16.6分(P<0.05)(表4)。术后5～19个月，本组患者X线或CT检查显示植骨融合或钛网植骨与椎体融合。

表3 两组脊柱结核活动型截瘫患者在不同时间点的VAS评分与Cobb角测量值比较

注 观察组VAS评分术前与术后比较，t=29.031，P<0.05；术前与末次随访比较，t=28.752，P<0.05。观察组Cobb角测量值术前与术后比较，t=32.037，P<0.05；术前与末次随访比较，t=30.617，P<0.05。对照组VAS评分术前与术后比较，t=19.955，P<0.05；术前与末次随访比较，t=21.508，P<0.05。对照组Cobb角测量值术前与术后比较，t=26.125，P<0.05；术前与末次随访比较，t=25.702，P<0.05

(2)术后1～17 d，神经功能开始部分恢复，神经功能分级提升1～2级；术后3个月至末次随访,观察组完全恢复36例，部分恢复4例，无改善3例(表1)。其中观察组3例、对照组2例截瘫进展迅速，平均2～4 d 内至ASIA A或B级，治疗后未获改善；对照组1例截瘫患者病史7个月[神经功能体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)均异常，MR T2WI高信号]无改善。

表4 两组脊柱结核活动型截瘫患者在不同时间点的MBI比较

注 观察组MBI评分术前与术后比较，t=-9.759，P<0.05；术前与术后6个月比较，t=-18.862，P<0.05；术后与术后6个月比较，t=-2.124，P<0.05。对照组MBI评分术前与术后比较，t=-9.741，P<0.05；术前与术后6个月比较，t=-15.910，P<0.05；术后与术后6个月比较，t=-5.612，P<0.05；观察组与对照组组间比较：术后t=-0.279，P>0.05；术后6个月t=2.110，P<0.05

讨 论

一、脊柱结核伴截瘫的特点与康复治疗

脊柱结核伴截瘫的发病率在不同国家、不同地域中报道不一，约占脊柱结核的10%到43%之间，以胸椎结核最常见，近些年随着诊疗技术进展，脊柱结核伴截瘫患者呈下降趋势。在截瘫患者中脊柱结核活动型截瘫占多数，并以髓外压迫型为主。致截瘫因素是脓肿、肉芽组织、破坏的间盘组织、干酪样组织等软性压迫，神经受损为渐进性、缓慢性。在发病机制方面，结核所致截瘫与单纯创伤对脊髓损伤的成分(白质和灰质)及致伤力学因素不同。故对脊柱结核伴截瘫的治疗不能简单等同于急性创伤致脊髓损伤，截瘫的康复治疗亦不同于急性脊髓损伤。康复治疗宜根据截瘫恢复特点，分阶段系统化地进行个体化康复治疗。虽然与急性脊髓损伤在康复手段和器材设备上相似，但结核所致截瘫无需考量急性脊髓损伤稳定期而可早期进行康复治疗，并且神经功能的改善速度和程度明显早于创伤所致脊髓损伤，故早期康复和中后期康复的时间节点亦不同。从本组神经功能评估看，部分患者在术后1 d 内神经功能获得部分恢复，术后3 d 获得2个等级的神经功能改善，故康复治疗宜在康复治疗小组的指导下实施，根据脊柱稳定性、肌力改善情况等制定康复治疗方案，而非等同创伤损伤的早、中、晚期康复方式。

二、分阶段系统化康复治疗意义及疗效

分阶段系统化康复治疗特点：(1)充分利用现有医疗卫生体系的硬件系统，使脊柱结核伴截瘫的康复程序化、序贯化；(2)分阶段系统化康复治疗有利于促进神经功能的恢复，同时提高患者在术后的生活质量和促进患者尽早恢复生活自理能力，回归社会；(3)分阶段系统化康复治疗对患者药物治疗的依从性起正协同作用。从观察组研究结果和脊柱矫形角度来看，两组患者术后及随访的脊柱矫形临床疗效相仿。从患者临床症状的VAS评分、MBI评分，以及神经功能ASIA评分来看，观察组均优于对照组；且平均的神经功能改善时间也优于对照组。从MBI结果看，两组患者在术后的生活自理能力均接近或超过70分，提示手术治疗可明显改善两组患者的运动功能水平；但接受分阶段系统化康复治疗能够进一步提升患者的生活自理能力水平，平均提升23.9分，较对照组(平均提升16.6分)明显改善。从初步的临床回顾性研究数据表明，分阶段系统化康复的治疗效果良好。

三、本研究的不足之处

本研究系脊柱结核伴截瘫患者资料的回顾性研究，对于脊柱结核治愈型截瘫没有进行探讨，囿于患者的样本量，亦未将家庭或二级医疗机构康复治疗进一步细分纳入本研究范畴。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control WHO report [R/OL]. Geneva: World Health Organization, 2013[2013-12-09].http://www．who．Int/tb/publications/global_report/en/index.htm．

[2] 马远征，王自立，金大地，等.脊柱结核.北京：人民卫生出版社,2013:2-9.

[3] 李大伟，马远征，李力韬，等. 脊柱结核伴截瘫外科治疗的疗效分析. 中华骨科杂志，2014,34(2): 156-161.

[4] Hodgson AR, Skinsnes OK, Leong CY. The pathogenesis of Pott’s paraplegia. J Bone Joint Surg Am, 1967, 49 (6):1147-1156.

[5] Brantigan JW, Steffee AD. A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion. Two-year clinical results in the first 26 patients. Spine(Phila Pa 1976), 1993, 18 (14): 2106-2107.

[6] Yen HL, Kong KH, Chan W. Infectious disease of the spinal: outcome of rehabilitation. Spinal Cord，1998，36(7):507-513.

(本文编辑：薛爱华)

Phased systematic rehabilitation on the curative effect of spinal tuberculosis with early-onset paraplegics

LIDa-wei,MAYuan-zheng,HUMing.

OrthopaedicsCenter,The309HospitalofPLA,Beijing100091，ChinaCorrespondingauthor：MAYuan-zheng,Email:myzzxq@sina.com

Objective To investigate the rehabilitation of spinal tuberculosis complicated with early-onset paraplegia, and evaluate the clinical outcome of systematic phased rehabilitation. Methods From March 2008 to April 2013, we retrospectively analyzed 85 patients with spinal tuberculosis complicated with early-onset paraplegia. Among them, 46 patients were male, and 39 patients were female. The average age was 41.8±17.3, range from 13 to 73 years old. Based on post-operation systematic phased rehabilitation or conventional rehabilitation therapy,they were divided into two groups, the observation group (43 cases) using a phased systematic rehabilitation, that is, perioperative rehabilitation, early rehabilitation in Grade 3A hospital,the late family or Grade 2A hospital rehabilitation; control group (42 cases) received conventional rehabilitation. Functional assessment was made according to Modified Barthel Index (MBI), and motor examination was done according to American Spinal Injury Association(ASIA2000). All the patients were followed up clinically and radiologically for an average period of 36.2 (12-60) months. Results At the final follow-up, all the patients had achieved rigid bony fusion according to X-ray and CT examination. There were no relapse patients. In the pre-operation, post-operation and final follow-up points, the VAS score were(7.9±1.2,2.3±0.4,2.2±0.5)in observational group versus (7.8±1.3,3.1±0.8,2.9±0.7)in the control group. In comparison with pre-operational point,tvalue for post-operation and final follow-up points in observation group were 29.031,28.752；and 19.955,21.508 in the control group;P<0.05, Cobb angles were(30.1±3.2,11.4±2.1,11.7±2.3；29.4±4.0,10.8±2.3,10.9±2.4)respectively in the pre-operation, post-operation and final follow-up points in the observation group and control group respectively. In comparison with pre-operational point,tvalue for post-operation and final follow-up points in observation group were 32.037，30.617; 26.125,25.702 in the control group;P<0.05. For MBI, the scores for observation group were 41.2±10.7,69.6±15.8,93.5±14.7 versus 42.3±12.6,70.5±13.9,87.1±13.2 in the control group. In comparison with pre-operational point, MBI had satisfactory improvement at post-operation and final follow-up points(t=-9.759,-18.862 in observation group; -9.741,-15.910 in the control group;P<0.05). MBI was statistically different between groups 6 months after operation(t=2.110,P<0.05). The neurological status began to recover 1-17 days after the surgery. From 3 months after the surgery to the final follow-up point, in observation group 36 patients recovered fully,4 patients had partial recovery, and 3 patients had no recovery. In control group 37 patients had complete recovery,2 patients had partial recovery, and 3 patients had no recovery. Conclusion For early-onset paraplegia, systematic phased rehabilitation had a better therapeutic effect than conventional rehabilitation.

Tuberculosis, spinal/therapy； Paraplegia； Rehabilitation； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.008

全军青年培育项目(4241287K)；解放军第三〇九医院院内重点科研课题(2013ZD-003)

100091 北京，解放军第三〇九医院全军骨科中心

马远征，Email:myzzxq@sina.com

2015-01-20)