小儿多节段脊柱结核并发双下肢不全瘫一例

买尔旦·买买提 牙克甫·阿不力孜 盛伟斌 张晓东 艾力希尔·布然江



·病例报告·

小儿多节段脊柱结核并发双下肢不全瘫一例

买尔旦·买买提 牙克甫·阿不力孜 盛伟斌 张晓东 艾力希尔·布然江

脊柱结核是较为常见的骨关节结核疾病，如诊治有误，可引起较高的致残率。尤其是处于生长发育期的儿童，一旦受到结核分枝杆菌感染，其产生的影响远比成人严重。小儿脊柱结核常合并严重后凸畸形，这不仅影响美观，更重要的可能会出现心肺功能不全，甚至出现脊髓受压而导致瘫痪；给患儿带来的负面影响是多方面的和深远的。2013年6月，新疆医科大学第一附属医院收治了1例多节段脊柱结核并发双下肢不全瘫患儿，现报告如下。

病例报告

患儿，男，11岁。以“发现胸背部后凸畸形6年，双下肢无力伴行走困难1个月”为主诉，于2013年6月6日至新疆医科大学第一附属医院就诊。患儿有明显的盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，体质量35 kg，严重营养不良。体格检查：患儿被动卧位，脊柱上胸段呈后凸畸形，全胸椎棘突压痛及叩击痛。双侧乳突以上两横指以下皮肤痛触感减弱。双下肢肌力0～1级。双下肢肌张力明显增强。双侧膝及跟腱反射亢进，双侧髌阵挛及踝阵挛阳性，双侧Babinski征阳性。入院后完善相关检查，全脊柱X线正侧位摄影显示：上胸椎后凸畸形，严重椎体破坏，椎体结构显示不清(图1)。全脊柱CT扫描+三维重建图像显示：胸3～腰2椎体破坏，胸4～胸6水平后凸畸形，椎管重度狭窄，胸9椎体尚完整(图2)。全脊柱MRI显示：胸3～腰2椎体结核伴椎旁脓肿，胸4～胸6及胸11～腰1水平脊髓受压(图3)。实验室检查结果显示：血红细胞沉降率40 mm/1 h。根据上述影像学及相关症状体征，考虑诊断为“脊柱结核”。患儿入院后进行严格卧床休息，避免椎体塌陷及脊髓损伤进一步加重，要求在床上进行肺功能锻炼。给予口服抗结核药物治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)10 d，并给予营养支持治疗后，于2013年6月16日行手术治疗。术中于病灶处取出活体组织及脓液行组织病理学检查及结核分枝杆菌培养实验，结果呈阳性。故确诊为“脊柱结核”。

1.一期手术：全身麻醉生效后，患儿取俯卧位，头部置于手术头架，安放颅骨牵引弓，牵引重量4 kg。常规消毒铺巾，取后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织约30 cm，保留棘上韧带，沿骨膜下剥离两侧椎旁肌至关节突外缘，透视下确定椎弓根入点后，进行椎弓根穿刺，分别于双侧胸1、2、3、9、12及腰2、3椎弓根内拧入相应粗细及长度的钛质万向椎弓根螺钉，X线透视下观察位置满意，剪除胸5～6棘突、邻近部分肋骨，对胸5及胸6椎体经椎弓根、椎体进行“V”型截骨，彻底减压及病灶清除后安装连接内固定棒进行复位。X线透视下确定复位良好，局部加压后上紧螺帽及连杆，患儿于术中被唤醒，双下肢活动同术前，术后放置引流管一根，用大量生理盐水冲洗切口，依次缝合切口。手术麻醉顺利，术中出血约800 ml，术中输悬浮红细胞800 ml，血浆460 ml，无输血反应，手术顺利结束，畸形矫正满意。

术后常规进行心电监测，密切观察生命体征变化，给予改善循环、营养神经等药物治疗，同时给予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗4 d。术后1周患儿病情稳定，切口愈合良好，能够配合双下肢功能锻炼，在床上进行康复训练。术后第9天术区引流管引流液明显减少，拔出引流管。第10天复查全脊柱正侧位显示：内固定位置良好(图4)。双下肢肌力由0～1级改善至1～2级，切口Ⅰ期愈合。于2013年6月27日出院，并给予患儿及家属建议：继续进行功能锻炼，加强营养，改善体质，1～2个月内来我院再次行前路植骨融合术。

2.二期手术：术后大约2个月(2013年9月2日)患儿来院复查时双下肢肌力已改善至3级，肌张力有所缓解，双侧膝及跟腱反射亢进，双侧髌阵挛及踝阵挛恢复正常，双侧Babinski征阳性。复查全脊柱X线片发现内固定位置固定良好，同第一次术后X线片一致；CT扫描+三维重建图像显示胸5、6截骨处骨质缺损，胸3～腰2椎体骨质破坏(图5)。进行性全脊柱MRI检查，显示胸4～胸6水平脊髓压迫已解除。2013年9月4日收住院准备行二次前路病灶清除植骨融合术，常规完善术前准备。

全麻生效后，患儿右侧卧位，沿左侧第5肋皮肤及皮下组织，长约10 cm，游离肋骨，纵行切开胸膜至椎体侧方，吸出约50 ml脓液，见胸4～胸8椎体侧方隆起，椎体大部分被破坏，用骨刀及刮勺取出死骨及坏死肉芽组织，取相应大小的异体骨嵌入在胸3～胸9椎体间。用纱布保护切口，沿左侧第10肋间逐层切开，长约8 cm，游离肋骨，纵行切开胸膜至胸9至胸12椎体侧方，穿刺法吸出约80 ml浓液，可见椎体大部分被破坏，用骨刀及刮勺取出死骨、坏死肉芽组织后在胸9～胸12椎体置入相应大小的异体骨。向下切开膈肌暴露至腰2椎体，可见腰1椎体严重破坏，同样方法清除胸12～腰2椎体间病变组织，并取相应大小异体骨置入骨缺损处，X线透视确定3块异体骨位置满意，冲洗切口，放置胸腔闭式引流管一根，出血约50 ml，未输血，逐层关闭胸腔，手术顺利。患儿术后采用原方案服用抗结核药物治疗10～12个月。

图1 患儿入院时X线摄影，显示上胸椎后凸畸形，严重椎体破坏 图2 患儿入院时CT扫描+三维重建图像，显示上胸椎后凸畸形，胸3～腰2椎体破坏 图3 患儿入院时MRI图像，显示椎体结核伴椎旁脓肿，脊髓受压 图4 患儿第一次手术后X线摄影和二维重建CT图像，显示内固定位置良好 图5 患儿第一次手术后1个月三维、二维重建CT图像，显示胸5、6截骨处骨质缺损，胸3～腰2椎体骨质破坏 图6 患儿第二次手术后X线摄影，显示内固定及植骨块位置良好

3.术后随访：患儿出院后3个月，于2013年12月20日随访时双下肢肌力改善至4级，皮肤触痛感觉减退，Frankle分级D级。配戴支具能够拄拐下地行走，营养状况明显改善，血红细胞沉降率恢复正常，复查全脊柱X线片显示：内固定及植骨块位置良好(图6)。出院后6个月，于2014年3月 16日再次随访发现患儿双下肢肌力恢复正常，乳头以下皮肤感觉正常，Frankle分级E级。再次复查全脊柱X线显示内固定及植骨块位置同初次术后一致，脊柱曲度同初次术后。下面2个植骨块的上下缘已形成骨痂，上面植骨块的下缘与正常椎体间有透亮线，但没有出现相关的临床症状。患儿二次术后6个月能够参加轻度体育活动，生活质量明显改善。

讨 论

1.小儿脊柱结核及手术指征：脊柱结核占所有结核病的1%，致残率较高，是一种非常危险的骨关节结核病。儿童作为易感人群，脊柱结核发病率较高[1]。小儿脊柱结核较成人病情加重快、累及节段多，椎体破坏严重，容易引起脊柱后凸畸形和神经功能障碍等严重并发症[2-4]。小儿脊柱结核以保守治疗为主，但是出现以下情况时需要尽早采用手术治疗：(1)大量脓肿形成；(2)有大块死骨形成或有细小死骨进入椎管；(3)椎体或椎间盘破坏已造成脊柱不稳定；(4)脊髓受压造成不同程度的神经功能障碍；(5)脊柱严重畸形或有2个或2个以上椎体生长板被破坏者[5]。

2.小儿脊柱结核后凸畸形的成因：在2岁以下人的纤维环标本内可发现血管及淋巴管的存在；在7岁以下的终板软骨标本中可发现血管的存在[6]。这种解剖特点提示儿童脊柱结核不论首先发生于椎体还是椎间隙，与成人相比都更容易在不同节段间传播。另外，儿童的椎前筋膜及骨膜与椎体相连更疏松，一旦冷脓肿形成则很容易在椎前筋膜和骨膜下的潜在腔隙内扩散开。因此，儿童脊柱结核累及的节段数常较多[7]。本例患儿根据影像学检查结果证实结核病灶累计节段数为12个。根据病史、体征及相关检查结果证实该患儿处于脊柱结核活动期。目前有关小儿脊柱结核手术治疗的文献较少，尤其是病变累及阶段超过6个椎体的长节段脊柱结核患儿。小儿脊柱结核手术的目的是彻底清除病灶、椎管减压，稳定脊柱。该患儿椎体破坏严重，除了胸9、12椎体外，其余椎体轮廓显示不清，椎体完全破坏。全脊柱MRI显示椎旁脓肿，若进行病灶清除时需要胸3～腰2所有椎体，这样会导致骨质缺损过大，无法进行植骨，脊柱失去支撑作用，而且该患儿营养缺乏严重，体质弱，如何采用手术方法是治疗本例患儿的最大难点。笔者选择先采用后路椎管减压，后凸畸形矫正，内固定术，二期进行前路病灶清除植骨融合术。

3.脊柱结核合并神经功能障碍的症状及治疗方法：临床上脊柱结核合并神经功能障碍者并不罕见，在发展中国家20%～41%的脊柱结核患儿可出现不同程度的神经功能障碍[8]。小儿椎管相对狭窄，脊髓容易受压，压迫物主要包括变性的髓核(脓液、干酪、肉芽、死骨、纤维增生等)及病变破坏了的椎体后缘骨质。本研究中该例患儿脊髓损伤明显，双侧乳突以上两横指以下皮肤痛触觉减弱，双下肢肌力0～1级，双侧髌阵挛及踝阵挛阳性，双侧Babinski征阳性，已出现较严重的神经功能障碍。住院后全脊柱MRI显示胸4～胸6水平后凸畸形，脊髓严重受压，故最先要进行椎管减压，解除脊髓压迫。本例患儿压迫物主要来自前方病变组织及后凸畸形引起的椎管狭窄，因此清除压迫物的同时需要进行后凸畸形矫正。所以，笔者采用后路截骨矫形内固定术。当胸4～胸6水平截骨时清除压迫脊髓的病变组织。为了维持脊柱的稳定性，笔者选择在胸9和胸12椎体上置入椎弓根螺钉，当置入螺钉时尽量靠近椎体中央，避免前路病灶清除时螺钉暴露而引起的邻近脏器损伤及内固定松动脱出。后路椎管减压，后凸畸形矫正完成后需要解决的关键问题是进行病灶清除。该例患儿结核病灶累计节段过多，椎体破坏严重，合并有椎旁脓肿，能进行一期后路病灶清除植骨融合术吗？因为前方破坏严重时后路手术病灶清除不彻底，不易进行前方植骨，容易并发脊髓损伤，尤其是合并椎旁脓肿时不易采用后路手术。因此笔者选择采用前路病灶清除植骨融合术。因为该例患儿体质较弱，后路截骨矫形手术时间较长，术中出血较多，因此考虑二期进行前路手术。脊柱结核不但在病变活动期可发生畸形，在病变静止后仍可因受累的椎体骨骺己遭到破坏或破坏不均匀，使椎体前后两部分之间生长不平衡而导致后凸畸形，尤其是累计节段较多的患者[9-10]。因此，本例患儿后路术中进行椎板融合，限制后柱的生长，避免术后患儿生长发育中出现较大的后凸畸形。

4.前路病灶清除术的应用：前路病灶清除是脊柱外科常用的手术方式，该术式优点是，术中显露范围较大，直接显露病变椎体，病灶清除彻底，植骨较容易，更适合于椎体破坏严重，腰大肌或椎管内较大脓肿形成，后路难以进行植骨的患者[11]。前路手术的主要目的是病灶清除及植骨融合来恢复脊柱前方的支撑作用。本例患儿结核累及范围较长，病变节段中除胸9、12外，其余椎体均完全破坏，如何在彻底病灶清除的基础上完成植骨融合是该例患儿前路手术的难点。因胸9、12椎体的轮廓尚完整，破坏不严重，因此笔者在手术中保留胸9、12的部分椎体，其余病变组织进行彻底清除，然后椎体间置入同种异体骨[12]。脊柱融合是一个相当复杂的过程，影响因素众多，其中最主要因素为植骨区的因素，椎体间融合需要有良好的血运及接触面积。为了促进脊柱融合，避免假关节形成，本例患儿手术中病变节段保留部分正常、有生机的骨质，通过这些残留的椎体血运来完成脊柱融合。

体 会

综上所述，脊柱结核患儿往往出现营养缺乏、消瘦、体质减弱，手术治疗中受限要考虑患儿一般情况，先行保守治疗改善体质后再考虑手术治疗。当小儿脊柱合并后凸畸形及神经功能障碍时，首先进行椎管减压，解除脊髓压迫，并采用内固定材料稳定脊柱，然后一期或二期进行病灶清除植骨融合。结核病灶累及节段较长的脊柱结核患儿进行病灶清除时尽量保留正常骨质，以便进行植骨，并促进脊柱融合。

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(本文编辑：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.023

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2015-01-13)