脊柱结核伴截瘫的围手术期管理

范俊 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 徐双铮



·论著·

脊柱结核伴截瘫的围手术期管理

范俊 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 徐双铮

目的 探讨就诊脊柱结核合并截瘫的围手术期的管理经验。方法 回顾性分析2009年1月至2014年10月在北京胸科医院骨科住院治疗的183例脊柱结核伴截瘫患者的临床住院资料。其中男76例，女107例。年龄2～87岁，平均年龄(52.2±17．2)岁。总结围手术期合并症、并发症及其相应积极的处置方法和手术疗效。采用SPSS 17.0软件对患者手术前后神经功能情况、疼痛度及脊柱后凸角度的资料进行统计学分析，计量资料两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 术前有合并症者140例，主要包括肺结核(65例)、糖尿病(31例)、高血压(24例)等；术后常见的并发症为低蛋白血症(98例)、贫血(69例)、低钾血症(26例)、窦道形成(14例)、心功能不全(9例)、心律失常(6例)等。在采取相应的措施治疗后，患者均安全度过围手术期。围手术期内患者神经功能按美国脊柱损伤协会(ASIA)《脊髓损伤神经学分类标准(2011年版)》进行分级，164例患者较术前改善了1～2级。本组患者脊柱后凸畸形术后均得到矫正，术前Cobb角为(19.2±6.3)°，术后改变为(6.2±2.5)°，差异有统计学意义(t=6.956，P<0.05)。患者疼痛症状改善明显，按视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)标准进行评分，由术前的(7．4±1．3)分改善为术后的(2．2±0．3)分，差异有统计学意义(t=8.964，P<0.05)。 结论 脊柱结核合并截瘫患者手术前合并症及术后并发症较多，积极的围手术期评估和正确处理是脊柱结核合并截瘫手术成功的重要保证。

结核, 脊柱/外科学； 截瘫; 围手术期医护

截瘫是脊柱结核患者最严重的并发症[1]，此类患者因结核病本身的消耗特征，加上截瘫造成的疼痛、肢体活动受限等急性生理、心理应激过程，容易造成体质差，伴发其他系统疾病。脊柱结核合并截瘫是手术适应证，手术治疗有助于促进病灶愈合，促进机体的恢复[2]。脊柱结核合并截瘫患者手术成功的关键之一在于围手术期的评估和恰当处理，笔者就所在科室2009年1月至2014年10月收治的183例脊柱结核合并截瘫患者的围手术期处理经验进行总结。

资料和方法

一、研究资料

2009年1月至2014年10月北京胸科医院骨科收治了1980例脊柱结核患者，其中合并不同程度截瘫患者218例，排除了35例，最终纳入本研究183例。纳入标准：术后病理或脓液结核分枝杆菌培养明确诊断为脊柱结核患者，并行脊柱结核病灶清除减压术；神经功能按美国脊柱损伤协会(ASIA)《脊髓损伤神经学分类标准(2011年)》进行分级(简称“ASIA分级”)为D级及以下者。排除标准：术后诊断不明确，病历统计不完整，不能完成随访者。其中男76例，女107例。年龄2～87岁，平均年龄(52.2±17．2)岁。按ASIA分级如下： A级12例， B级27例，C级43例，D级101例；颈椎结核26例，胸椎结核151例，腰椎结核6例。单椎体受累8例，2个椎体受累102例，脊柱多节段、多椎体(X线片显示病变椎体超过3个以上)结核73例；各受累节段均有不同程度生理曲度改变或后突畸形。

二、治疗方法

1. 术前治疗：患者绝对卧床，合并小便不能自行排出的患者给予留置导尿并膀胱冲洗。截瘫进行性加重迅速者给予甘露醇静脉点滴脱水，同时给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉快速滴入，以预防或减轻脊髓水肿、减少神经损伤、降低耗氧量、促进神经生长、提高患者预后[3]。

对于合并心脑血管、呼吸系统、内分泌系统疾病的老年患者，人院后请相关科室医生会诊，对血压高、心肺功能不完善、血糖高的患者行降压、改善心肺功能、控制血糖等处理。贫血或低蛋白血症者通过输血、给予白蛋白及血浆等予以矫正，并增加膳食营养改善身体状况(表1)。并请内科及麻醉科医生会诊，来评估患者对麻醉和手术创伤的承受能力，对围手术期可能出现的并发症提出诊疗意见。

2．手术方式：根据病灶的部位、范围及病灶压迫脊髓的特点，遵循个体化的原则选择手术方式。颈椎结核26例，采用颈前方入路，行病灶清除、减压、髂骨取骨植骨融合内固定术。胸椎、腰椎患者157例，依据患者年龄及体质等情况，采用个体化的治疗办法。采用3种手术方式入路：(1)后路内固定并Ⅰ期前路病灶清除、减压、植骨融合术：75例。先行后路椎弓根钉棒系统内固定，椎管内侵占严重者行后路椎板打开减压，充分清除椎管内脓肿及肉芽组织；伴有严重后凸畸形者，截骨矫正后凸畸形。再转换体位行前路开胸或胸膜外病灶清除、减压及植骨。(2)Ⅰ期前路病灶清除、减压、植骨融合内固定：3例。采用前路开胸或胸膜外进入病灶，清除病灶，植骨，前路钛板内固定。(3)Ⅰ期后路病灶清除、减压、植骨融合内固定术：79例。采用后路棘突、椎板切除扩大椎间孔进入前路病灶。

沿手术入路充分暴露病灶，清除椎旁脓肿，彻底清除死骨、干酪样组织、结核病灶组织和坏死游离的椎间盘、椎体坏死终板，并用碘伏盐水及生理盐水冲洗。前路清除病灶者取肋骨修剪后植骨；后路清除病灶者予自体骨及人工骨磷酸钙颗粒混合植入。放置引流，关闭切口。将术中取得的死骨、干酪样物等标本送病理学检查，脓液行细菌培养及药物敏感性试验。

3．术后处理：术后观察四肢运动及感觉情况，术后3 d内加用糖皮质激素预防脊髓水肿，常规抗感染治疗。鼓励患者咯痰，定时对患者进行翻身拍背、雾化吸入等护理。应用镇痛泵持续镇痛，合理控制输液量和速度，及时补充热量、蛋白质、电解质等以保护器官系统功能。术后绝对卧床2～3个月，按照术前抗结核治疗方案继续进行抗结核治疗12～18个月。

4. 观察指标：统计术前常见合并症，术中及术后常见并发症，以及总结出现这些症状的常规处理办法。对比手术前后患者神经功能(ASIA分级)恢复情况，并对比术前及术后2周患者的疼痛感觉，以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)衡量。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0软件对资料进行统计分析，计量资料两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

地方政府的政策和法规是现实社会发展的风向标和指南针，政策扶持是“非遗”生态化传承和保护的强大动力。近年来，我国全面推行依法治国，法制建设快速推进，文化立法不断完善。江苏省及其下辖的地级市均拥有文化法规的制定权，依据国际准则和国内《非遗法》，江苏加快“非遗”传承和保护的文化立法进程势在必行。江苏应该注重完善有关“非遗”传承保护的运行机制，以及“非遗”传承保护项目的法规建设，优化“非遗”传承保护的法律环境。与此同时，江苏要加大执法力度，做到有法必依，执法必严，违法必究，让有关“非遗”传承保护的各类法律法规落地生根，为“非遗”的传承、保护和发展保驾护航。

结 果

一、 患者的术前合并症

术前有合并症者140例，主要包括肺结核(65例)、糖尿病(31例)、高血压(24例)等；对于合并65例肺结核患者，经抗结核治疗1个月后，60例患者肺内结核病灶不同程度吸收；5例患者术前痰集菌仍阳性，经抗结核治疗2个月后无明显好转，且患者截瘫进行性加重，给予手术清除减压、手术前后加强抗结核治疗，患者术后没有发生Mtb血液播散、病情恶化等情况，截瘫分级均较术前提高1～2级。13例结核性脑膜炎患者术前规律抗结核治疗3～6个月后手术，术后均恢复至D或E级(表1)。

二、患者的术中及术后并发症

手术时间140～245 min，平均(185.2±36.5)min；出血量50～2100 ml，平均(716.1±204.8) ml。术中局部并发症32例，包括：胸膜撕裂12例，腹膜撕裂2例，经术中修补，术后无不良反应。16例出现神经受损症状(1例喉返神经、15例肋间神经)，经腺苷钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等营养神经治疗3个月后好转。术中大血管损伤2例，术中予以修补，术后无明显并发症。

术后全身并发症心功能不全9例，7例发生于术后1～3 d，2例发生于术后4～7 d，去除诱因并给予强心利尿治疗后治愈。心律失常6例，其中室上性心动过速4例，心房颤动(简称“房颤”) 2例；术后肺部感染33例，经过相应处理后均安全度过围手术期。术后窦道形成14例，经换药后愈合。低蛋白血症患者98例，贫血患者69例，低钾血症患者26例，经输液纠正后好转。

三、围手术期效果

本组183例患者术后脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正，术前Cobb角为(19．2±6．3)°，术后改变为(6．2±2．5)°；所有患者的疼痛症状改善明显，按VAS评分标准，由术前的(7．4±1．3)分改善为术后的(2．2±0．3)分。经配对t检验，差异均有统计学意义，t值分别为6.956、8.964，P值均<0.05。术后复查X线片可见内固定稳定，植入骨质无松动及脱出。所有患者术后无结核中毒症状，截瘫有明显恢复，164例患者术后2周检查神经功能均有1～2级的改善。术后2周患者神经功能ASIA分级情况见表2。

表1 183例患者术前合并症种类及处理办法

注a:1 mm Hg=0.133 kPa

表2 围手术期183例患者手术前后神经功能恢复(ASIA分级)情况

讨 论

一、脊柱结核合并截瘫绝对卧床的重要性

脊柱结核患者发生截瘫一般为非急性起病，在临床上前期常表现为脊柱结核患者的胸腰、背部疼痛及活动受限。病变进行性进展后才发展为瘫痪。在此过程中，如果应用抗结核药物得当及患者绝对卧床，此瘫痪过程会被延缓，甚至瘫痪的进程能够逆转。考虑原因为结核分枝杆菌感染得到控制后，脊髓周围病灶没有进一步的增加或脓液的吸收，减轻了对脊髓的压迫。加上绝对卧床使脊柱避免负重，避免了后凸畸形的出现[5]，减少了局部肉芽组织、干酪组织、死骨对脊髓的压迫[6]。

二、围手术期的注意事项

1．术前的心理管理：脊柱结核并截瘫患者中有些接受不了瘫痪的状态，心理落差大。需要主管医师及患者家属配合对其心理干预，树立战胜疾患的信心。需要告知患者及家属坚持功能锻炼，即在床上行下肢的被动活动及对肌肉的按摩，防止肌肉萎缩、血栓、肺部感染及褥疮等的发生。

2．术前合并症的处理：患者术前需要完善检查，了解患者一般状况是否耐受手术。在统计中，糖尿病是脊柱结核的常见合并症，此类患者发病往往合并截瘫，本组有31例，占16．9%。糖尿病患者的抗感染及组织修复能力差，因手术创伤易致感染或其他并发症。笔者术前均应用胰岛素控制血糖，有个别胰岛素控制不佳的患者，笔者一般请内分泌科医师会诊，协助进一步诊治，达到血糖控制于8 mmol/L以下，尿糖阴性[7]。高血压可引起心脑血管意外，并导致手术出血增多。脊柱结核合并截瘫患者术前降压目标为降至160/100 mm Hg以下，不要求完全降至正常[3]。术中可保持血压略低于术前水平。本研究合并冠心病者4例，均为稳定型心绞痛。此类患者手术前后均应用扩张血管、营养心肌治疗，术后予镇静、镇痛治疗，避免了心肌缺血加重。脊柱结核合并截瘫患者因为结核病的消耗及瘫痪的打击，往往合并低蛋白及贫血等，导致结核病灶恶化、术后切口不易愈合，容易积液及产生窦道[8]。因此，术前必须纠正贫血及低蛋白血症。本组42例患者术前血红蛋白低于90 g/L，9例患者血红蛋白低于70 g/L；给予1次或多次术前输血纠正贫血，调整至100 g/L左右，术中注意检测出血量，注意及时输血补充。对于低蛋白患者，笔者术前常规饮食调整增加蛋白质摄入，必要时输血白蛋白纠正，可以与血浆及白蛋白交替补充，在补充白蛋白的同时提高患者的免疫力，一般调整至≥30 g/L。对于电解质紊乱的患者，术前必须进行输液纠正。

在统计中，对于65例合并肺结核的患者，经抗结核治疗1个月后，60例患者肺内结核病灶不同程度吸收。5例患者术前痰集菌检查仍阳性，经抗结核治疗2个月后无明显好转，且患者截瘫进行性加重；给予手术清除减压、手术前后加强抗结核治疗，患者术后没有发生Mtb血液播散、病情恶化等情况，截瘫分级均较术前提高1～2级。13例结核性脑膜炎患者术前规律抗结核治疗3～6个月后手术，术后均恢复至D或E级。此类患者的手术时机选择往往存在矛盾[9]，这是因为急性截瘫需要尽快手术减压来避免脊髓不可逆的损伤，而脊柱结核的特殊性在于如果术前抗结核药物使用不规律，加上目前耐药结核病越来越多，术后容易造成Mtb通过血液播散、刀口不愈合、窦道形成、脓肿再次形成等严重后果[10]。对于这两方面的权衡，笔者采取的策略是，依据患者截瘫的程度、时间及进展状况来选择手术时机。如果患者截瘫进行性加重，需要早期手术进行解除压迫，术中给予全面充分的清除病灶，避免残留；术后加强抗结核药物的治疗，必要时联合氟喹诺酮类[11]、阿米卡星等药物进行抗结核化疗。注意控制术后体温，避免术后高热等造成患者体质消耗、抵抗力降低。如果患者截瘫时间超过3周，截瘫稳定无进展或截瘫呈进行性恢复，可考虑为抗结核治疗有效；笔者建议在充分抗结核治疗3周以后再行手术治疗，充分、规律的抗结核治疗能减少脊柱结核术后复发的风险。对于结核性脑膜炎或者因肺结核出现高热的患者一般不建议手术。因为，此时手术患者术后会造成脓肿、窦道形成及Mtb通过血液播散等严重后果。

脊柱结核合并截瘫患者围手术期内肺部感染较常见，主要为肺结核合并坠积性肺炎。术前需要抗生素控制肺部感染，笔者常选用氟喹诺酮类抗生素，在抗结核治疗的同时还能控制肺部感染。对于褥疮及血栓，避免此类并发症需要日常对患者的护理更加周到，勤翻身、按摩身体受压部位，多加主动或被动活动四肢，可采用弹力袜或气囊等以辅助锻炼肢体肌肉，避免肌肉萎缩、血栓及褥疮。合并肺结核患者患免疫方面疾病即请免疫科医师会诊，控制于糖皮质激素用量最小、免疫疾病控制后再进行手术。

3．术中处理：对于合并截瘫的脊柱结核患者，笔者在手术中注意充分减压，彻底清除周围压迫的异物，使上下椎管均通畅。受结核分枝杆菌侵蚀破坏的椎体所对应的椎管内有异物通常为脓肿、肉芽、干酪组织或死骨组织，造成椎管的上下畅通性受阻。在手术中，往往可见椎管内大量白色脓液、肉芽组织、干酪组织及死骨压迫脊髓。急性截瘫患者椎管内往往为脓肿或肉芽组织，与脊髓硬膜表面无明显粘连，对于合并长时间截瘫的患者，椎管内往往为较厚且偏韧的肉芽组织或死骨组织，与硬膜粘连得较重，在清除减压的过程中需要特别加以注意，避免撕破硬膜，造成脑脊液漏。

在统计资料中，有2例髂总静脉因周围病灶粘连较重而撕裂破裂，给予术中修补、及时补充失血量，患者无严重术后并发症。笔者在遇到血管周围炎症病变接触或包裹时，需要术前常规进行增强CT检查及术中注意血管周围炎性组织的剥离，如果发现大出血要考虑到有大血管破裂的可能性，应给予及时修补。本组1例喉返神经受损，术后患者声音嘶哑，考虑术中因病变范围过大、牵拉所致，术后给予营养神经治疗后好转。

4．术后并发症的处理：术后注意患者截瘫恢复情况。手术结束患者清醒后，应及时观察患者双下肢肌力及肌张力功能情况，需要继续术前抗结核治疗方案，如合并肺部感染或开胸患者需要加用抗生素进行抗感染治疗。截瘫患者在术后神经恢复的过程中下肢酸胀感、麻木感较重，占30%；尤其在截瘫恢复过程中，需要及时按摩麻木部位，以缓解症状；并注意对患者心理状态的安抚，及时沟通并解释。术后下肢的功能锻炼更为重要，即主动或被动活动下肢，勤翻身，按摩身体受压部位。避免产生肌肉萎缩、血栓、褥疮及肺部感染，还能刺激神经恢复。还要鼓励患者进行深呼吸、咳嗽、咯痰等锻炼，以提高肺功能，避免术后因咯痰不畅等引起肺不张及其他并发症[12]。

本组患者发生心功能不全9例，考虑术中及术后输液量过大，去除诱因并给予强心利尿治疗后治愈。发生心律失常6例，其中室上性心动过速4例，房颤2例，皆发生于围手术期。处理方法：室上性心动过速静脉注射钙离子拮抗剂，房颤应用西地兰治疗等，并积极请心内科会诊进一步解决。术后并发肺部感染者有33例，提示此类患者一般状况较差，且截瘫患者手术部位在胸椎，需要开胸等刺激肺及胸膜，易造成肺部感染。笔者术后常规复查胸片，并加强抗感染治疗、雾化等消炎祛痰，均得到了满意的效果，安全地度过了围手术期。在患者术后并发症统计中，低蛋白血症98例，贫血69例，低钾血症26例，均为常见术后并发症，需要注意术后输血补充白蛋白及保持电解质平衡，注意随时复查患者血常规及肝肾功能、电解质的情况，并且及时进行调整治疗。术后注意保持引流液的通畅，避免因切口积血、积液造成严重的并发症，尤其是对于凝血功能异常的患者。

本研究对围手术期内手术效果的统计可见，164例患者的神经功能有1～2级不同程度的改善。围手术期内没有ASIA分级改善患者亦有下肢麻木酸胀感等减轻，提示经手术后患者神经功能均有部分改善。

总之，脊柱结核合并截瘫手术围手术期内合并症及术中、术后并发症较多，积极的围手术期评估和正确处理围手术期术前合并症及术中、术后并发症，是脊柱结核合并截瘫患者手术成功的一个重要保证。

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(本文编辑：王然 薛爱华)

Perioperative management of spinal tuberculosis with paraplegia

FANJun,QINShi-bing,DONGWei-jie,LANTing-long,XUShuang-zheng.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingTreatmentCenterforBoneandJointTuberculosis,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor：QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com

Objective To investigate the experience in perioperative management of spinal tuberculosis with paraplegia． Methods A retrospective analysis was conducted. The clinical information from 183 patients with spinal tuberculosis and paraplegia who stayed and got treatment at Orthopedics Department of the Beijing Chest Hospital from January 2009 to October 2014 was analyzed, including complications during perioperative period and management methods, treatment outcomes of surgical operations. Among those patients, 76 cases were male and 107 cases were female; the average age was (52.2±17.2) years old (range 2-87 years). SPSS 17.0 software was used for statistic analysis of the data related to patients’ nerve function, degree of pain and angle of kyphosis before and after operation. Thet-test was used for comparisons between two groups andP<0.05 was regarded as statistically significant difference. Results One hundred and forty patients out of 183 enrolled patients had preoperative complications, mainly including pulmonary tuberculosis (65 cases), diabetes (31 cases), high blood pressure (24 cases), etc.; after operations, the common postoperative complications in patients were hypoalbuminemia (98 cases), anemia (69 cases), hypokalemia (26 cases), sinus tract (14 cases), cardiac insufficiency (9 cases), arrhythmia (6 cases), etc. All patients safely passed the perioperative period under appropriate management. In the perioperative period, nerve function of the patients were evaluated according to the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (revised 2011) published by the American Spinal Injury Association (ASIA), and the results showed that the nerve function in 164 patients improved 1-2 levels. All patients’ kyphosis angles were corrected satisfactory from (19.2±6.3)° (preoperative Cobb Angle) to (6.2±2.5)° (postoperation Cobb angles), and it was a significantly deference (t=6.956,P<0.05). The pain was measured by using the visual analogue scale (VAS), and the results showed a significant decrease in pain scores from preoperative values of (7.4±1.3) points to postoperative values of (2.2±0.3) points (t=8.964,P<0.05). Conclusion Spinal tuberculosis patients with paraplegia had more complications before and after surgical operations, so it is an important guarantee of successful operations to conduct correct assessments and appropriate management in those patients during perio-perative period.

Tuberculosis, spinal/surgery； Paraplegia; Perioperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.004

北京市科技计划课题(D141107005214002)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2014-11-19)