浙江省服刑人员肺结核患者的耐药状况分析

陈莉贞 童凤军 来洁



·短篇论著·

浙江省服刑人员肺结核患者的耐药状况分析

陈莉贞 童凤军 来洁

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示：结核病疫情虽有所下降,但是结核病特别是耐药结核病负担仍很严重，耐多药率为6.8%[1]。本研究就2009 年8月至2013年8 月间的浙江省监狱中心医院耐药肺结核患者状况及相关因素进行分析。

对象和方法

一、研究对象

2009年8月至2013 年8月浙江省监狱中心医院共收治活动性肺结核患者1250例(来自省内各个监狱系统医院、诊所)；其中对于痰涂片阳性、或痰涂片虽为阴性但病灶累及两叶以上和初治失败这三类患者行痰涂片结核分枝杆菌培养，共送检489份；获培养阳性117例，并对117例培养阳性患者的分离菌株进行了菌型鉴定和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

二、方法

痰涂片、培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》[2]进行。其中培养和菌型鉴定送杭州市红十字会医院(浙江省结核病定点诊治医院)行罗氏培养法检验。

三、统计学处理

所有数据均用SPSS 18.0统计软件进行分析。耐药相关因素的分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、菌型鉴定和药敏试验结果

在117例培养阳性患者的分离菌株中，菌型鉴定为结核分枝杆菌 115 株(其中初治患者91例，复治患者24例)，非结核分枝杆菌2株；结核分枝杆菌菌株中耐药者27株，总耐药率为23.48%(27/115)，其中耐异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇者分别为17.39%(20/115)、19.13%(22/115)、7.83%(9/115)、7.83%(9/115)；耐多药率为17.39%(20/115)；其他耐2种及以上药物的耐药率为1.74%(2/115)；耐多药结核病患者占耐药结核病患者的74.07%(20/27)。

二、耐药相关因素分析

1.治疗分类：初治患者的总耐药率为15.38%(14/91)，其中耐异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇者分别为 12.09%(11/91)、14.29%(13/91)、6.59%(6/91)、4.40%(4/91)，耐多药率为12.09%(11/91)；复治患者的总耐药率为54.17%(13/24)，其中耐异烟肼、利福平、链霉索、乙胺丁醇者分别为37.50%(9/24)、37.50%(9/24)、12.50%(3/24)、20.83%(5/24)，耐多药率为 37.50%(9/24)。两组相比复治患者总耐药率高于初治患者，差异有统计学意义(χ2=15.899，P<0.05)(表1)。

2. 年龄：服刑人员中年龄分布以中青年(20～40岁)为主(115例痰结核分枝杆菌培养阳性患者中20～40岁108例，17岁1例，18岁1例，>40岁5例),故以30岁为节点分为2个年龄组(≥30岁70例，<30岁45例)。≥30岁组总耐药率为24.29%(17/70)，<30岁组总耐药率为22.22%(10/45)，两组相比差异无统计学意义(χ2=0.065，P>0.05)。

3.有无空洞：115例患者中胸片显示有空洞者68例，总耐药率为32.35%(22/68)；无空洞者47例，总耐药率为10.64%(5/47)，两组相比差异有统计学意义(χ2=7.294，P<0.05)。

表1 不同耐药类型在初治、复治患者中的分布

4.耐药者中户籍分布：浙江籍占18.52%(5/27)，广东籍占3.70%(1/27)，湖北籍占3.70%(1/27)，四川籍占11.11%(3/27)，河南籍占3.70%(1/27)，贵州籍占22.22%(6/27)，安徽籍占7.41%(2/27)，湖南籍占11.11%(3/27)，黑龙江籍占3.70%(1/27)，山东籍占3.70%(1/27)，江西籍占3.70%(1/27)，重庆籍占3.70%(1/27)，云南籍占3.70%(1/27)；以贵州籍最多，浙江籍其次。

讨 论

结核病是伴随人类历史最长的疾病之一，也是由单一致病菌引致死亡最多的疾病。尤为严重的是目前耐药结核病逐年增多，其治疗困难、费用高、治愈率低、复发率及病死率高，是一个突出的公共卫生问题，也是当今全球结核病控制领域中的迫切课题。耐多药肺结核对结核病防治(简称“结防”)工作是一个严峻的挑战，警示预防和早期发现并及时治疗耐药患者的重要性和迫切性[3-4]。

浙江省监狱系统结核病患者发现方式为每年一次的服刑人员(覆盖浙江省内全部监狱)胸片普查及因症就诊。其中涂阳肺结核、多脏器结核、结核病合并其他疾病(如肝病、肾病、糖尿病、艾滋病)、初治失败者等全部收入浙江省监狱中心医院住院治疗，因此浙江省监狱中心医院诊治的耐药结核病统计结果可反映浙江省监狱系统肺结核患者的耐药情况。本研究结果显示，浙江省监狱中心医院收治服刑人员中初治患者的耐药率为15.38%，低于浙江省2004—2005年报告的初治患者的耐药率(26.6%)；复治患者的耐药率为54.17%，高于浙江省2004—2005年报告的复治患者的耐药率(51.9%)；但初治患者耐药率和复治耐药率均明显高于1996—1999年国际平均水平(10．7%、23．3%)[5]。27例耐药结核病患者中贵州籍6例，占22.22%；浙江省户籍5例，占18.52%。初始耐药率的高低提示该地区耐药结核分枝杆菌近期传播的严重程度。国外有文献报道，移民结核病患者的近期传播大多发生于原籍地，而不是居住地[6]。但由于外省籍服刑人员在入监狱前的流动性及结核分枝杆菌的潜伏感染，给追查传染源带来很大困难，要阐明浙江省监狱系统服刑人员耐药结核病的感染来源及其近期传播还需要进一步深入的研究。获得性耐药率的高低反映了结核病的化疗及患者的管理效果，服刑人员获得性耐药率较高，说明其化疗管理还存在一定的薄弱环节。由于服刑人员普遍文化水平不高，对于抗结核治疗需要足量、全疗程不能完全理解，治疗随意性大；加上居住地流动性大，这为户籍地实施DOTS策略治疗带来一定难度。实际诊疗中发现很多服刑人员在入监前多有不正规的抗结核治疗史，在症状初步控制以后就自行停止治疗，并且脱离当地疾病预防控制中心的管理。如果初次治疗是在监狱内，服刑人员服药依从性差，多出于保外就医等目的或对监狱内治疗缺乏信心等，对治疗持消极态度，出现藏药、不配合治疗等情况，致使初次治疗失败，耐药率增加。这也解释了本组患者中耐多药结核病患者占耐药结核病患者的74.07%(20/27)，比率较高的原因：原先曾接受抗结核治疗者方案中均包括异烟肼和利福平，一旦没能完成疗程或不能配合治疗，极易出现耐多药结核病。另外，有很多患者其实是涂片阴性而培养阳性，如果忽视对这批患者的管理，没有常规送痰检进行分枝杆菌培养，导致患者长期慢性排菌，而监狱的特殊环境造成了生活场所过于密集，易感人群相对集中，相互传染的机会较多，易导致耐药结核病的传播。

本研究结果显示，初治患者耐异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇率分别为 12.09%、14.29%、6.59%、4.40%；复治患者的耐异烟肼、利福平、链霉索、乙胺丁醇率分别为37.50%、37.50%、12.50%、 20.83%。由上可知，无论是初治还是复治，对异烟肼和利福平耐药是最常见的。

本研究结果显示，在117例培养阳性的患者中有2例为非结核分枝杆菌，比例为1.71%；而据全国2010年的结核病流行病学抽样调查结果，非结核分枝杆菌占分枝杆菌数的比例达到了7.3%[1]。所以，非结核分枝杆菌肺病(NTM肺病)也应引起高度重视。NTM肺病与肺结核在临床症状和体征上极为相似，不仅影像学检查难以鉴别，痰涂片也可表现为抗酸染色阳性，而NTM肺病对大多数抗结核药物不敏感，所以治疗效果差；痰涂片反复阳性者，必须常规多次进行痰分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验，以便临床采取正确的治疗方案。

在对耐药相关影响因素的分析可见，复治患者与耐药显著相关，与文献的报道一致[7]。一般认为，治疗依从性差、治疗不彻底是复治患者产生耐药的主要原因[8]。但是，也不能排除这些患者是由于外源性再感染所致，因为即使是在发病率较低的地区，复发耐药结核病患者中仍有约80%的外源性再感染[9]。要阐明这一假设，需要进行深入的研究。从本组患者的影像学表现来看，有无空洞也是影响因素之一。所以对于肺部空洞合并痰涂片阳性的患者，在初次治疗选择方案时有时可以酌情考虑加用链霉素，用五联药物进行化疗，以加强抗结核治疗效果。有文献报道，青壮年结核病患者多耐药；但也有报道，低年龄组的耐药率低于高年龄组[10-11]。本研究显示，≥30岁与<30岁两组患者的耐药率差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不够大，难以再精确细分年龄组有关，关于年龄和耐药率的关系尚需扩大样本量进行进一步研究。

总之，浙江省监狱中心医院收治浙江省监狱系统服刑人员的结核病患者中耐药率仍处于较高水平，形势严峻。耐药结核病尤其是耐多药患者的发现和治疗仍是当前结核病控制的薄弱环节。据WHO估计，全球仅有16%的耐多药结核病患者得到诊断，治疗成功率只有60%[12]。今后应进一步加强监狱系统中结核病患者的发现、治疗和管理工作，防止耐药结核病的产生及传播。同时，要对服刑人员耐药结核病患者进行系统监测和分析，掌握其流行趋势；还要进行深入研究，阐明其传播规律和特点，为监狱系统制定有效的控制策略提供依据。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志,2012,34(8)：485-508.

[2] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社,2006:30-96.

[3] 李拯民，王甦民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸杂志，2000,23(2):71-72.

[4] 屠德华.耐药结核病及其防治对策.中国防痨杂志，1997，19(3)：140-141.

[5] 缪梓萍，李群，何海波，等.浙江省耐药结核病现状及趋势研究.中国防痨杂志,2007，29(3):215-216.

[6] Cohen T, Murray M.Incident tuberculosis among recent US immigrants and exogenous reinfection. Emerg Infect Dis,2005,11(5):725-728.

[7] 沈鑫，沈梅，桂晓红，等.上海市流动人口的结核病耐药状况及相关因素分析.中华结核和呼吸杂志，2007,30(6):407-408.

[8] 杨国儒，张绍坤，王国锋，等.对复治肺结核患者的规范化治疗和个体化治疗的几点思考.中华结核和呼吸杂志，2004,27(2)：78-79.

[9] 王胜芬，赵冰，宋媛媛，等.我国耐药结核病的危险因素——2007年全国结核病耐药基线调查资料分析.中国防痨杂志，2013,35(4):221-226.

[10] 梅建，薛桢，沈鑫，等. 原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因. 中华结核和呼吸杂志，2006,29(2):75-78.

[11] World Health Organization. Multigrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 global report on surveillance and response. Geneva: WHO, 2010:23-24.

[12] 范大鹏，张艳，夏强，等.2010—2011年杭州市636例肺结核患者耐药情况分析.中国防痨杂志，2012,34(11):750-752.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.021

310016 杭州，浙江省监狱中心医院暨浙江省青春医院结核病区

陈莉贞，Email:chenlizhenlinjiang@163.com

2014-12-16)