左足跗跖关节结核一例

陈威 周明旺 李红专 叶丙霖



·病例报告·

左足跗跖关节结核一例

陈威 周明旺 李红专 叶丙霖

骨关节结核作为常见的继发性结核，多由肺结核患者的结核分枝杆菌通过血液或淋巴系统传播至骨关节。目前证据表明，骨关节结核常好发于血供丰富、负重较大的骨质或活动频繁的关节，并且体质虚弱者好发。活动范围较小的部位关节结核相对少见，并且容易引起误诊；尤其对于疑似结核应与布鲁菌感染进行鉴别诊断。笔者报道1例左足跗跖关节结核的诊治情况如下。

患者资料

1.病史资料：患者，男，57岁，藏族，非牧民。因“左踝关节扭伤后出现疼痛、肿胀伴活动受限1个月”于2014年10月来我院就诊。自带X线片显示：(1)左踝关节退行性病变；(2)左跟骨结节骨刺形成(图1)。

图1 术前左踝侧位X线片，可见左踝关节退行性病变及跟骨结节骨刺形成，未见明显感染病灶 图2 术前MR扫描图像，可见左踝关节积液，跗跖关节及距舟关节感染可能

2.临床检查：专科检查发现，左踝关节红肿，局部皮肤温度较对侧略高，左踝关节活动受限，背伸10°，跖屈10°；皮肤感觉正常，左踝关节活动后疼痛加重。门诊以“左踝关节化脓性关节炎”收治入院。实验室检查：白细胞8.79×109/L；类风湿因子14 IU/ml；C反应蛋白57 mg/L；尿酸566 μmol/L；血红蛋白105 g/L；血红细胞沉降率18 mm/1 h；结核抗体试验(-)。结合患者外伤史，考虑为：(1)化脓性关节炎；(2)类风湿性关节炎；(3)高尿酸血症。抽取关节脓液20 ml，细菌培养未发现明显异常。予以药物进行抗风湿、消肿、碱化尿液等对症治疗后症状缓解出院。2014年12月患者再次入院，自诉左踝部肿胀不适加重2周，功能受限加重1周。入院后检查：抗环瓜氨酸(-)，结核抗体(-)。影像学检查：患者胸片未见明显异常；MRI检查提示：(1)左足跟、跗跖关节异常改变，多考虑感染性病变；(2)左踝关节积液(图2)。

3.临床治疗：患者入院后完善相关检查，经前期治疗不见好转，科室讨论后高度怀疑该患者为关节结核，MRI可见跗跖关节及距舟关节病变，考虑为跗跖关节结核未经有效治疗而引起距舟关节也发生病变所致；并且患者居住地为甘肃甘南，靠近牧区，且该患者部分症状与布鲁菌病相似，应当与布鲁菌病相鉴别，术前检测布鲁菌(-)。综合考虑，高度怀疑该患者为骨关节结核。术前采取严格卧床休息，局部制动，配合正规抗结核四联药物(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)口服达2周。2周后复查患者血红细胞沉降率为15 mm/1 h，选择在“腰硬联合麻醉”下行手术探查。取左足前侧“S”形切口，术中见左足跗跖关节局部呈干酪样坏死，有少量脓液，呈米汤样，局部有死骨形成；清除死骨、脓液及干酪样坏死物质，留取部分坏死组织送病理检查；病灶清理结束后彻底清洗，并予以缝合切口，放置引流，未放置抗结核药物。

术后病理检查提示：抗酸染色(+)，提示左足跗跖关节结核(图3)。予以常规抗生素、消肿等常规治疗，继续给予患者正规四联抗结核药物口服治疗。嘱患者绝对卧床休息，左踝关节佩戴支具固定3个月，并采取营养支持疗法等综合治疗。术后复查，左足正斜位X线片示病灶不明显(图4)；通过电脑处理、放大X线片后，可见跗跖关节局部结核病灶(箭头所指白圈部位)，术中彻底清除了病灶(图5)。

图3 病灶局部组织抗酸染色(×40)检查，病变组织中检测出抗酸杆菌 图4 术后左足正位X线片，未放大前局部结核病灶不明显 图5 术后左足正位放大片，仔细阅片图中白线内可见局部结核病灶

4.随访：术后3个月，门诊随访。见患者左踝关节肿胀、疼痛症状明显好转，关节出现不稳症状，功能有所改善，继续给予正规抗结核药物治疗。术后6个月随访，手术部位无明显异常，左踝关节较对侧无明显肿胀，患者行走功能基本正常，稍有跛行，嘱患者继续进行抗结核药物治疗，并及时复查。

讨 论

骨关节结核是一种严重危害人类健康的感染性疾病。传统研究认为儿童与青少年是骨关节结核好发人群，30岁以下患者约占80%。随着人口老龄化加重，老年骨关节结核患者逐年增多[1-2]。在我国，95%的骨关节结核由他处结核病继发而来，原发性肺结核继发引起的骨关节结核最为常见[3]。在全身结核中，骨关节结核约占肺外结核的3%，其中脊柱结核约占70%，脚和踝关节约占10%[4-6]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[1]指出，骨关节结核好发于负重大、活动多，易发生创伤的关节。跖跗关节的关节间隙内滑膜不丰富、关节小、相对运动度少，跖跗关节结核相对少见。经查阅文献，国内关于跖跗关节结核的报道相对较少。由于患者生活于藏族自治州，靠近牧区，应当与布鲁菌病相鉴别诊断，两者均有关节疼痛不适症状，通过布鲁菌的免疫学检查对于疾病的鉴别具有重要意义。由于非牧区医务人员对该病缺乏足够的认识，极易引起误诊、漏诊。因此，对于关节部位不明原因引起的疼痛应当提高警惕，避免关节结核的漏诊、延误诊断，治疗不及时将导致足踝局部严重破坏，引起关节活动功能的障碍，甚至残疾[5]。

对于确诊的关节结核，应及时采用全身疗法、支持疗法，以及遵守“早期、 联合、适量、规律、全程”的用药治疗原则。药物治疗多选择四联法，该方法具有较好的治疗效果，用药时间长达1.0～1.5年，可根据患者全身症状、局部症状、影像学检查及实验室检查综合分析判断是否停药。针对该病选择全身疗法的同时应保证局部治疗的及时，常选择局部制动和抗结核药物的局部注射，可取得良好效果。对于非手术治疗无效且病变逐渐发展为全关节结核时，可选择手术治疗，以避免关节的进一步破坏[7]。

笔者分析，本例患者前期误诊有以下几点原因：首先，患者有明确外伤史，普通X线片和MRI检查未见明显异常，上述病史易诱导诊断为创伤性引起的化脓性关节炎，是造成该病延误诊断的主要原因；其次，入院后检查类风湿因子、C反应蛋白、血红细胞沉降率、尿酸均处于异常状态，容易联系到是否为类风湿性关节炎等疾病，增加了延误诊断、漏诊的可能性，并且容易忽视布鲁菌病的鉴别诊断。再次，患者2次结核抗体试验(-)，并且否认结核感染史，容易忽略骨关节结核的诊断。本例患者延误诊断，可发现结核抗体检查虽然是检出结核病的有效手段之一，但不可过度依赖。即使患者C反应蛋白水平和血红细胞沉降率水平对结核病的诊断没有明显关联，但是血红细胞沉降率在结核病活动期明显增快，可用于判断病变的活动度和对疗效的评价[8]。因此，患者C反应蛋白水平和血红细胞沉降率水平异常应该多去发现感染的具体病因、机制。对于结核病的诊断，不能单独依赖于某一种诊断方法，可有效减少结核病的漏诊、延误诊断的发生概率，尤其对于高度怀疑的小关节结核，除应仔细阅片、完善检查外，手术探查和病理检查对骨关节结核的确诊也发挥着极其重要的意义。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012, 34(8):485-508.

[2] 陈孝平，汪建平.骨与关节结核.外科学. 8版. 北京:人民卫生出版社,2013:771.

[3] 秦世炳.我国骨关节结核诊治的回顾与展望.中国防痨杂志，2014，36(9)：788-792.

[4] Dhillon MS, Aggarwal S, Prabhakar S, et al. Tuberculosis of the foot: An osteolytic variety. Indian J Orthop, 2012, 46(2):206-211.

[5] Bunmaprasert T, Dongsang K. Cervical spinal tuberculosis: a preliminary study of clinical diagnosis and management. J Med Assoc Thai, 2015, 98(1): 33-38.

[6] Korim M, Patel R, Allen P, et al. Foot and ankle tuberculosis: case series and literature review. Foot (Edinb), 2014, 24(4): 176-179.

[7] 骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会学术委员会. 正确理解和认识骨与关节结核诊疗的若干问题.中国防痨杂志，2013，35(5): 384-392.

[8] 庄伟，石仕元，庄汝杰. 骨与关节结核患者病灶感染病原菌检测结果分析.中华医院感染学杂志， 2015，25(2):401-403.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.021

73000 兰州，甘肃中医药大学2013级专业班硕士研究生(陈威)；甘肃省中医院骨伤病科(周明旺、李红专、叶丙霖)

周明旺，Email: xaowei781@163.com

2015-07-08)