2型糖尿病及其视网膜病变患者中性粒细胞／淋巴细胞比值变化和意义

殷 俏 郭淑芹 张云良 王 君 马朝朋 提素芳 康军朋 孟令荣

微血管病变是2型糖尿病（T2DM）的常见并发症，慢性炎症通过影响胰岛素抵抗（ⅠR），可加速这一并发症的进展［1，2］。糖尿病视网膜病变（DR）是T2DM的常见微血管病变之一，也是患者致盲的主要原因［3］。DR发病机制是目前DM研究的重要课题。外周血中性粒细胞（N）与淋巴细胞（L）比值（NLR）作为一种廉价、简单且较中性粒细胞计数更加实用的炎性标记物，已被用作糖尿病微血管并发症及糖尿病肾病（DN）恶化程度的预测指标。研究证明NLR是癌症和心血管疾病预后的危险因素［4，5］，但国内有关NLR在DR中的作用及临床变化的相关报道较少。因此，本文观察分析DR患者NLR水平变化及其作用和意义，为DR机制研究和临床治疗监测提供初步实验室依据。

1 材料与方法

1.1 对象和分组

2014－01－2014－11，选取在河北省保定市第一中心医院就诊T2DM及合并DR患者183例，其中单纯T2DM患者64例（DM组），非增生性DR患者28例（NPDR组），增生性DR患者36例（PDR组），另选体检健康人群55例作为正常对照组（NC组）。首诊时询问并记录研究对象的性别、年龄，常规方法测定身高、体重，计算体重指数（BMⅠ）＝体重（kg）／身高2（m2）。同时测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等基线指标。统计学分析显示四组间性别分布（χ2＝0.612）、年龄（F＝2.66）、BMⅠ（F＝2.64）、SBP（F＝2.29）和DBP（F＝1.98）差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组基线指标比较

1.2 病例诊断、纳入和排除标准

T2DM诊断符合1999年 WHO诊断标准［6］；NPDR和PDR依据2002年国际糖尿病性视网膜病变分期标准［7］进行分期（Ⅰ－Ⅵ期）后确定，即Ⅰ期：仅有毛细血管瘤样膨出改变；Ⅱ期：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和棉絮斑；Ⅲ期：每象限视网膜内出血点≥20个，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常，无明显特征的增生性DR；Ⅳ期：出现视网膜新生血管（NⅤE）或视乳头新生血管（NⅤD），当 NⅤD＞1／4－1／3视乳头直径（DA）或NⅤE＞1／2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称PDR；Ⅴ期：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。Ⅰ－Ⅲ期患者为NPDR，Ⅳ－Ⅵ期患者为PDR。满足以上诊断标准者分别纳入T2DM组、NPDR组和PDR组。三组均排除：（1）患有感染性疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤疾病患者；（2）伴有1型糖尿病、特殊类型糖尿病、糖尿病急性并发症、甲状腺疾病、自身免疫疾病、外伤等疾病患者；（3）1月内服用过影响血液流变性的药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等患者。

1.3 检验指标和方法

三病例组均于药物治疗前，所有研究对象均禁食10h于次日清晨采集肘静脉血6ml，其中3ml全血加入EDTA抗凝剂，用于检测N、L及糖化血红蛋白（HbA1c），另外未加抗凝剂的3ml全血于室温下3 000r／min离心15min后取上清液，用于检测空腹血糖（FPG）及胰岛素（FⅠNS）。采用日本希森美康公司生产XE－2100型血球仪及原厂配套试剂（批号：3L8368）测定 N、L，并计算 NLR。采用日本日立公司生产全自动7600型血生化仪测定FPG含量，试剂由上海名典公司提供（批号：141202）。采用日本爱科莱HA8180型仪器及原厂配套试剂（批号：4L1321）测定HbA1c含量。采用德国罗氏E601型免疫发光仪及原厂配套试剂（批号：18095303）测定FⅠNS。计算稳态胰岛素抵抗指数（HOMA－ⅠR）＝［FPG（mmol／L）×FⅠNS（mⅠU／L）／22.5］。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，方差齐性采用Levene检验。方差齐者多组间比较用方差分析，两两比较采用LSD－t检验；方差不齐者多组间比较采用非参数H检验，两两比较采用Nemenyi检验。计数资料采用χ2检验。相关性检验采用pearson分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组N、L及NLR水平比较

2.1.1 各组N、L及NLR比较：单因素方差分析显示，四组间N无统计学差异（P＞0.05）；四组间L和NLR差异有统计学意义（P＜0.01）。两两比较，DM组与 NC组L无明显差异（χ2＝5.56，P＞0.05），NPDR组、PDR组较DM 组L明显减少（χ2＝10.51、26.26，P＜0.05），PDR组减少更明显（χ2＝8.93，P＜0.05）。NC组、DM 组、NPDR组、PDR组NLR呈NC组＜DM组＜NPDR组＜PDR组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

2.1.2 各组 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR水

表2 各组间N、L及NLR比较（±s）

表2 各组间N、L及NLR比较（±s）

注：与 NC组比较，1）P＜0.05；与 DM 组比较，2）P＜0.05；与 NPDR组比较，3）P＜0.05

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平比较：四组间 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR差异均有统计学意义（P＜0.05）。与NC组比较，DM 组、NPDR 组、PDR 组 HbA1c、FPG、FⅠNS、HOMA－ⅠR均显著升高（t均＞2.00，P＜0.05）。与DM组比较，PDR组 HbA1c显著升高（t＝728.50，P＜0.01），NPDR组、PDR组 HOMA－ⅠR显著升高（t＝444.00、347.00，P＜0.01）。见表3。

表3 各组间血糖相关指标比较（±s）

表3 各组间血糖相关指标比较（±s）

注：与 NC组比较，1）P＜0.05；与 DM 组比较，2）P＜0.01；与 NPDR组比较，3）P＜0.01

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2.2 DR患者NLR与HOMA－ⅠR的相关性

pearson相关分析表明，DR患者NLR与HOMA－ⅠR水平呈显著正相关（r＝0.354，P＜0.05）。

3 讨 论

国外文献已有NLR在糖尿病微血管病变中作用的报道，如 Okyay等［4］、Azab等［5］分别报道了NLR对DN恶化程度的预测价值，Ulu等［8］报道了NLR不仅可快速、可靠的预测DR的发生，而且可估计其严重程度。本研究进一步证实DR患者NLR明显升高，PDR患者升高更显著，且NLR与HOMA－ⅠR呈显著正相关，表明NLR可能参与了DR病理生理过程，其水平升高可反映患者胰岛素抵抗或病情严重程度。

研究认为多种炎性因子，如肿瘤坏死因子α（TNF－α）［9］、白 细 胞 介 素－1β（ⅠL－1β）［10］、白 细 胞 介素－6（ⅠL－6）［11］、趋化因子 CCL2、CCL5、CXCL8、CXCL10、CXCL12［12］在 DR 患者玻璃体、眼部纤维血管膜高表达，从而对病情进展起重要作用［13］，也可能造成外周血N与L比例失衡。这些病理变化可能由于胰岛素抵抗性高糖对细胞因子和N及L的毒性作用造成。有文献报道，T2DM血糖控制较差的患者，外周血L氧化性DNA损伤增加［14］，L凋亡增多［15］；与此相反，外周血N凋亡减少，受损N清除时间延长，绵延至慢性炎症［16］，而慢性炎症又加重胰岛素抵抗，加速高糖毒性［17］。如此恶性循环，使N、L与胰岛素抵抗相互作用，互为因果，所以出现如本研究发现的上述现象。不过本研究尚未发现DM组、NPDR组、PDR组之间血糖的明显差异，这可能与所纳入的病例血糖控制较好有关。

以往认为DR的发生是高血糖、多元醇－肌醇代谢异常、血流动力学障碍、凝血机制异常、蛋白质非酶促糖基化、氧自由基形成及血管增生因子等多种因素的协同作用［17］。本文结果提示炎症细胞（N、L）也可能参与其中。NLR代表两个既互补又矛盾的免疫系统，N是非特异性炎症启动的第一道防线，L是炎症的监管、保护元件［18］。DR患者细胞间粘附 分 子－1（ⅠCAM－1）和 血 管 细 胞 黏 附 分 子－1（ⅤCAM－1）表达增多，吸引 N 及L至血管壁［19，20］产生更多的活性氧化物质［21］，进而加速N及L的黏附并增加血管内皮渗透性，导致血管内皮细胞功能障碍［22］，衍生NO减少，毛细血管扩张作用减弱，致使眼组织微循环血流减少，加重DR病情。

综上所述，炎症细胞（N、L）及NLR变化可能是DR发生的重要因素。抑制炎症通路可能是未来治疗糖尿病性视网膜病变的新思路。而且NLR水平测定对DR的临床诊断也有积极意义和价值。