大腿肌肉损伤的MRI诊断

邓亚娟，冉艮龙，叶 伦，方宏洋

早期肌肉损伤的诊断，主要依靠病史和临床症状，对病变缺乏客观有效的观察手段。随着MRI仪的普及以及影像检查技术水平的提高，对运动引起的肌肉软组织损伤的诊治日益受到关注，其在肌肉损伤的诊治过程中，正发挥着越来越重要的作用。大腿肌群运动频率高，承重大，外伤性损伤较易出现，而目前其相关影像表现的报道少见。故笔者收集经我院诊疗的12例大腿肌肉损伤患者的MRI资料，着重分析其MRI表现特征，旨在提高对大腿肌肉损伤的MRI诊断水平，帮助临床有效指导患者进行伤后的治疗和康复。

1 资料与方法

1.1 病例资料 搜集我院2012年7月～2013年6月收治的12例大腿肌肉损伤患者的MRI资料，男9例，女3例，平均年龄33.4岁。均有明确外伤史，临床表现为患侧大腿受伤部位局部明显肿胀、疼痛和压痛，伴活动障碍，伤后1~7 d来院行初次MRI检查，属急性外伤。患者的基本情况见表1。

1.2 MRI检查 采用美国GE公司1.5T超导MRI检查仪，用8通道体线圈，主要序列及扫描参数：扫描序列轴位检查包括 T1WI、T2WI-fs（FSE），冠状位、矢状位均行T2WI-fs序列，FOV设置依损伤部位及范围而定，层厚5 mm，层间间隔1 mm。

1.3 图像观察 分别由1名副高级及1名中级职称影像科医师利用PACS影屏图像，共同对患侧大腿MRI表现进行全面、系统阅片分析，着重观察大腿损伤肌肉的部位、形态、范围及MRI信号等改变。

2 结果

本组12例中，累及大腿肌肉前群者8例（66.7%），后群 2例（16.7%），内侧群 1例（8.3%），另1例前、内、后三群肌肉均受累（8.3%）；受累肌群拉伤7例，挫伤5例；左侧7例，右侧5例。与正常肌肉信号相比，所有受伤大腿肌肉信号均有异常表现，主要MRI表现为：稍长T2信号模糊影，典型者，边缘呈羽状 （图1），以矢状位T2WI-fs序列显示最佳；T1WI呈稍短、等或稍长信号改变。受伤肌肉内血肿形成者6例，其体积肿胀、增大较明显，局部形成结节或团块状异常信号灶。

图1 典型病例“羽毛状”征象

表1 12例大腿肌肉损伤患者基本资料

图2 典型病例MRI表现

3 讨论

3.1 大腿肌群解剖及受伤机制 大腿肌群分前、内、后三群。前群由缝匠肌、股四头肌组成，缝匠肌是全身最长的肌肉，股四头肌最大（由股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌构成），主要是伸膝、屈髋作用。由于股直肌含有较高比例的Ⅱ型横纹肌纤维以及复杂的肌腱结构，并跨越髋、膝关节，剧烈暴力作用于股直肌时，最易造成损伤[1-2]。本组12例中，股直肌损伤4例，占33%。内侧肌群由耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌组成，主要作用是使髋关节内收、外旋，本组中内侧肌群损伤2例。后群由股二头肌、半腱肌、半膜肌组成，主要作用是屈膝、伸髋，该肌群亦跨越膝、髋关节，股二头肌拉伸力最大，在高速运动时最易受损[3-4]。肌肉肌腱单位由肌肉、肌肉肌腱连接部和肌腱三部分相续组成，以肌肉肌腱连接部最为薄弱，暴力作用下最易损伤；肌筋膜构成肌肉的菲薄鞘膜，容易断裂，并常聚集损伤所致水肿及血肿液体。

3.2 大腿肌群损伤MRI表现及其病理基础 正常肌肉边缘光整，肌腹稍显凸起，但不肿胀，MRI所有序列均表现为中等偏低信号，肌肉间隙的脂肪组织呈线、枝、羽状高信号影，以T1WI序列显示最佳[5]。当肌肉损伤后，MRI可有效地勾画出不同程度的挫伤、撕裂或血肿等征象。文献报道，肌肉损伤据程度不同分为3级。Ⅰ级：即肌肉和（或）肌腱单元的微小损伤，肌肉或肌腱纤维的撕裂＜5%[6]。肌肉形态如常，在T2WI及STIR序列上呈高信号，沿肌肉的筋膜面“羽毛状”扩展，或向邻近肌肉扩展，T1WI可无明显信号改变。Ⅱ级：为肌肉与肌腱连接处部分撕裂，多呈弥漫性羽毛状及斑片状长T1长T2信号，部分肌束断裂，T2WI和STIR序列可见撕裂断端处充填片状高信号影。不规则撕裂处可有不同形态的出血信号，是Ⅱ级损伤的特征性表现[7]。Ⅲ级：是肌肉与肌腱连接处的完全断裂，表现为断裂的肌肉及肌腱回缩增粗，挛缩成团块状，并软组织广泛性肿胀，水肿和出血量多。

肌肉损伤所致血肿的MRI表现随时间的变化而不同：（1）急性血肿（＜2 d），MRI信号改变与细胞内去氧血红蛋白及水分含量有关[8]，T1WI常为等或稍低信号，T2WI可呈细胞内去氧血红蛋白所致低信号影或液性成分所致高信号影（图2、3）。（2）亚急性血肿（＜30 d），在高磁场强下 T1WI和 T2WI均呈较高信号[9]，为正铁血红蛋白的沉积所致。（3）随着时间的变化，血肿内部退变产物的不同,MRI上呈现混杂信号；因含铁血黄素的沉积，常致慢性血肿形成一环状低信号边缘。慢性血肿最终可完全机化，此时T1WI、T2WI和压脂序列上，均呈低信号影。

据文献报道[10]，MRI可反映肌肉损伤的超微结构病理改变：肌肉损伤的MRI信号变化规律与其临床表现并非完全一致，MRI上水肿吸收时，临床症状可接近正常，亚急性期或慢性期也不一定有临床症状，甚至光镜表现也正常，但电镜上可见线粒体增生与其内的高电子密度基质颗粒及肌纤维间细小的高电子密度颗粒。按上述肌肉损伤分级，本组12例中，Ⅰ度损伤2例，Ⅱ度损伤10例，无Ⅲ度损伤者。其中，形成血肿者6例，检查时间均在伤后2 d内，为急性血肿，表现为T2WI序列均呈高低混杂信号影，T1WI信号稍有不同：呈稍低信号者1例，等信号者3例，以等信号为主内含稍高信号者2例（提示血肿向亚急性期转变）。仅1例较年轻（17岁）患者在治疗1个月后来院行MRI复诊，结果显示其损伤部位恢复良好，血肿吸收缩小。笔者认为复诊率低主要与目前MRI检查费用偏高，普通患者尚不能接受其作为伤后随访的检查手段之一有极大关系。

总之，MRI作为一种无辐射、无创伤的检查手段,拥有软组织对比度好、空间分辨率高及多参数多平面成像等诸多优点，可根据肌肉形态与信号的改变来显示并准确判定肌肉损伤的部位、程度、范围及有无血肿形成，可为临床选择治疗方案及评估预后提供直观、重要的影像信息，是目前肌肉损伤的最佳影像学检查方法之一。虽然MRI检查费用偏高，目前不宜将其作为普通肌肉损伤患者的随访检查，但对于特殊人群，如对肌肉、肌腱质量要求高的运动员，MRI在其肌肉损伤的诊断及伤后随访中可发挥重要作用，其对损伤肌肉的超微结构病理改变的反映，可有效指导患者康复锻炼、预防再损伤的发生。

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