温州建立纵向联动横向协同医保稽核机制

竺小方林 煦徐 群林晓冰曹 玮林 峰

(1浙江省温州市医保中心 温州 325000；2浙江省瑞安市人力资源和社会保障局 瑞安 325200；3浙江省温州市人力资源和社会保障局 温州 325000；4浙江省温州市鹿城区人力资源和社会保障局 温州 325000）

温州建立纵向联动横向协同医保稽核机制

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(1浙江省温州市医保中心 温州 325000；2浙江省瑞安市人力资源和社会保障局 瑞安 325200；3浙江省温州市人力资源和社会保障局 温州 325000；4浙江省温州市鹿城区人力资源和社会保障局 温州 325000）

医疗保险欺诈骗保呈现出主体多样、手法多变、骗保数额越来越大、情节越来越恶劣，甚至出现跨地区“一条龙制造假发票”现象，给医疗保险反欺诈的稽核工作带来挑战。温州市采取的系统内联动稽核、跨部门协同稽核举措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撑等难题，亟待加强稽核队伍的专业化建设。

医疗保险；违规；欺诈；稽核

面对日趋猖獗的医疗保险欺诈骗保现象，医保稽核如何实施有力有效的反欺诈？温州市采取的系统内联动稽核、跨部门协同稽核举措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撑等难题，亟待加强稽核队伍的专业化建设。

1 医保欺诈行为特点

医保欺诈行为，可以归纳为以下几个主要特点：一是主体多样。违法违规主体有参保人员、定点医疗机构、定点零售药店，甚至还有社会上的一些违法分子介入。二是手法多变。常见的欺诈骗保手段有串换倒卖医保药品、虚假处方、挂床住院、虚假住院、假发票等。如某卫生院仅用十几张藤椅当病床，进行挂床住院和虚假住院，达到骗取医保基金的目的，造成医保基金损失8万余元。部分大医院还存在着过度医疗、过度检查、分解收费、不按物价标准收费，住一天院开一个月药等等违规现象。三是数额巨大。从套取几百几千元的个人账户余额，升级为骗取几十万甚至上百万元医保基金。如某县出现的虚假发票骗保案，涉案金额达200多万元，骗取医保基金82万元。四是情节恶劣。一些民营定点医疗机构以体检为名，拉拢养老院老年参保人员住院；有的定点零售药店私自保留参保人员数百张社保卡和医保证历，串换滋补品、药品和生活用品。五是地域跨度大。违法违规行为从本地向外省市蔓延。如以某些大城市的大医院为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制假发票“一条龙服务”。这些行为不但破坏了医保管理秩序，侵害医保基金运行安全，也损害了广大参保人员的切身利益，影响社会风气。据某省统计（见图），五年来，该省医保基金支付中发生的违规案件10937件，稽核追回金额8355万元，其中个人违规案件数量与查处金额明显增多。

2 医保稽核的主要做法

温州市对医保稽核进行积极探索与创新，这里主要介绍系统内市县联动稽核与省市县多部门协同稽核等两种稽核机制。

2.1 整合力量，系统内联动稽核

为了弥补各县市稽核人员的紧缺，增强辖区内稽核震慑力，本市建立了县市医保经办机构联动稽核机制。成立由各县市分管局长组成的稽核领导小组，下设办公室，并从各县市抽调业务骨干，集中培训后，组成一支具有较强专业性的全市医保联动稽核小组。实行市县上下联动，县县交叉稽核，统一调配人员，熟人本域回避，打破辖区管理常规。医保联动稽核新机制，集中了全市稽核力量，通过持续的医保稽核保持查处的高压态势，促使两定单位、参保人员树立对骗保违法入刑的敬畏之心。同时，又能推进各地稽核工作的深入开展，提供学习交流的平台。

2.2 形成合力，跨部门协同稽核

医保骗保案件的主体多样、手法多变、涉及面广，仅靠单个部门和本地的医保稽核力量有时难以实施有效治理。为此，省政府部署开展医保反欺诈“亮剑”专项行动。由人力资源社会保障部门负责牵头，联合公安、卫生计生、财政、工商、药监、物价等多部门协同检查，省、市、县三级同步实行联动稽核。围绕定点医疗机构、定点零售药店、大额票据、中药饮片使用、高额医疗费用人员、重复享受医保待遇等六项重点内容，分步推进，按照动员部署、梳理排查、整治处理、规范总结四阶段依次展开。并结合本地实际，通过系统排查、明查暗访、联合其他部门稽核等手段，集中梳理，重点稽核，奖罚并举，初步遏制了日益猖獗的医保欺诈违规现象，基本达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

图 某省医保支付稽核案件统计图

3 医保稽核成效

3.1 建立协调制度，形成联动稽核长效机制

实践证明，利用公安、卫生、药监、物价等相关部门职能优势，建立起纵向联动、横向协调的稽核机制，强化各部门之间、上下之间在信息互通、情报共享、线索移送、宣传教育等方面的联合执法，推动医保稽核深入开展，保证稽核警钟长鸣。为使医保稽核形成常规化、长效性监管机制，制订了医保稽核实施方案和细则，明确界定哪些问题是违规，应受到什么处罚，既可以规范两定单位医保服务行为，同时也使稽核处理有规可依；坚持每月初制定当月的稽核工作计划，以指导和规范当月的稽核工作。针对不同涉嫌违法违规信息，制订不同的稽核具体方案。建立年度考核制度，每年会同有关部门对两定单位进行年度考核，对发现的问题从严从快查处。建立两定单位自律学习机制，定期组织相关人员学习医保政策，使医保服务行为符合政策规定。

3.2 引起社会关注，加强公众法律意识

利用网络、电视、报刊等媒体，通过医保宣传日等活动，开展社会保险法与医保政策宣传与咨询。通过对典型案例深入剖析和曝光，展示医保反欺诈骗保判刑案例，形成震慑力，使相关单位及人员“不敢”“不能”“不想”参与违法违规行为。进一步健全举报奖励制度，对群众举报反映的问题，落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈情况，营造群众参与、社会关注医保基金安全的良好氛围。

3.3 净化医保服务市场，遏制医疗费用快速上涨势头

通过稽核和宣传教育，净化医保服务市场。2014年，本市共查处各类违规案件134例，追回违法违规资金146万元。暂停医保定点资格的两定单位27家，取消医保定点资格的两定单位7家，移交公安立案34人，其中已判刑4人。这些举措，在震慑犯罪分子的同时，医疗费用快速上涨势头得到一定程度的遏制。全省医保结算的医疗费用与上年同期相比，剔除公立医院改革费用增长后，人均费用增长率从2014年度一季度末的13.2%下降到三季度末的8.0%。据市本级医保统计数据显示，联动稽核后的次月较上月，医保基金支出费用就减少了约4000万元。

4 医保稽核难点和思考

4.1 医保欺诈违规界定难，缺乏强有力法律法规支撑

迄今为止，我国还没有一套完整的法律体系来为反欺诈提供法律支撑，医保欺诈的概念目前还没有明确的法律定义。在具体行为定性时，不同部门对欺诈、违规行为界定存在争议，使得调查取证和联合打击无法深入，也使个别两定单位和参保人员不择手段地实施违规欺诈行为有了可趁之机。另外，对参保人员“骗保入刑”在具体实践中执行很难，往往由于当事人患有重病而难以得到惩处，需要上级部门进一步完善有关法律和制度。

4.2 违规行为判定难，医保监管稽核力量需要补位

医疗技术服务具有很强的专业性，在判定具体诊疗行为是否违规时各方认识很难达成一致；医保稽核人员没有行政执法权，对医保欺诈行为从立案、调查取证到查处，需多部门、多系统通力合作才能完成。“小马拉大车”的现象，使医保稽核面临力不从心的困境。医保经办机构普遍存在人手不足、专业人才缺少的问题，需要顶层引起重视，从培训、引进等多方面加强稽核队伍的专业化建设。

4.3 利用互联网，确立“寓管理于服务之中”的医保监管理念

今后，要实施利用互联网的优势，寓管理于服务之中，让医保违规无处藏身，推进医保智能监管平台建设。借助信息化手段和大数据分析技术，对参保人员在定点零售药店购药次数和费用异常进行提示，对定点零售药店药品的进、销、存进行网上实时监管，将医疗服务的事后监管向事前和事中前移，实现医保管理方式的重大转变,形成多角度、全方位的监控服务体系。

[1]浙江省人力资源和社会保障厅.关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知(浙人社发[2014]80号）[Z].2014.

[2]龚忆莼.医疗保险医院监管的新态势[J].中国社会保障,2013,232(11):81.

[3]杨刚基,赵祥昆,孙兴伟.互联网思维下的医保监管服务[N].中国劳动保障报,2014-12-19(1).

Explore New Forms of Medical Insurance Audit in Wenzhou

Zhu Xiaofang1,Lin Xu2, Xu Qun3, Lin Xiaobing1, Cao Wei3, Lin Feng4(1Medical Insurance Center of Wenzhou, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,2Human Resources and Social Security Bureau of Rui`an In Zhejiang Province, Rui`an, 325200,3Human Resources and Social Security Bureau of Wenzhou In Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,4Human Resources and Social Security Bureau of Lucheng District, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000)

The cheating and fraudulent behaviors in medical insurance presents characteristics of subjects diversity, methods variety, amount growth and situation worsening, and even there are systematic procedures making false invoices, which challenge greatly the anti-fraud audit work in medical insurance. By taking intra-system, and trans-department coordinately auditing in Wenzhou, a good effect has been achieved. However, there are still problems of short manpower and lack of legal support. The construction of audit professional team should also be intensifi ed.

medical insurance, illegal, fraud, audit

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.10

2015-6-18

竺小方，浙江省温州市医疗保险管理中心稽核科科长。主要研究方向：医疗保险监管。