医保医师管理的成效与建议——基于北京市朝阳区的实践

鲁丽静

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100025）

医保医师管理的成效与建议
——基于北京市朝阳区的实践

鲁丽静

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100025）

北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来，通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段，建章立制，狠抓落实，取得了阶段性成果。目前，辖区内医保基金支付增幅放缓，门诊违规费用显著减少，医保基金支出的不合理增长得到有效控制。政策的实施也得到了定点医疗机构的大力支持，形成了合理检查、合理治疗、合理用药的诊疗氛围。

医保医师；协议管理；积分制

开展医保医师管理，对于维护基本医疗保险运行秩序和基金安全、规范医保就医诊疗行为、促进医保诚信体系建设具有重要的意义，是实现“三医联动”综合性目标的有力手段，也是实现医保良好治理的重要环节。北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来，已有 341家定点医疗机构实施医保医师管理，辖区内医保医师的责任意识逐步增强，定点医疗机构中因单次超量开药、重复开药、不合理用药等原因造成违规的医师人次呈逐渐下降趋势，达到了有效控费和规范诊疗的目标。

1 主要做法

1.1 以协议管理为基础，搭建管理体系

根据《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》（以下简称《医师管理办法》）的要求，分别与医疗机构和医保医师签订服务协议，明确定点双方的权利、责任及违规处理，约束和规范医师诊疗行为。

1.2 以积分制管理为手段，规范工作流程

采用“积分制”管理手段，对医保医师违规行为根据《医师管理办法》规定，进行扣分处理。医保服务医师协议年度内个人总分为12分，若累计扣8分，需参加区医保中心组织的医保政策培训；累计扣12分，给予黄牌警告，黄牌警告期间涉及的医疗费用，医疗保险基金不予支付；黄牌警告一次，资格暂停六个月；黄牌警告两次，资格暂停两年；黄牌警告三次，永久取消医保服务医师资格

1.3 以评分考核为抓手，建立激励约束机制

医保医师考核工作由专人负责，每月定期分析定点医疗机构的费用申报数据，结合当月实地检查结果、社会监督员调查信息、群众投诉举报等，根据《医师管理办法》对全区医保服务医师进行统一考核，并将考核情况向全区医疗机构公布。对年度内医保服务医师扣分比例较高、黄牌警告比例较高的定点医疗机构，在定点医疗机构评比考核中予以扣分处理；对在医保服务医师日常登记备案、培训、规范管理、制度建设等方面表现突出的定点医疗机构，给予表彰。

1.4 以培训考试为前提，提高基金安全意识

为切实起到预防在先、惩处在后的作用，朝阳区将医保医师的管理前置，完善培训制度。对“四类”人员采用四种方式进行培训，对象包括新增医保医师、累计扣分达8分者、黄牌警告期满者、扣分比例较高的定点医疗机构负责人，前三类人员参加培训考试后方可持证上岗；培训方式为医保中心定期培训、医疗机构专场培训、指导医院自行培训、网络平台培训。截至2014年底，朝阳医保中心共举办医保政策培训79期，累计培训医师1792人。

1.5 以费用考核结果为依据，实施分级管理

根据定点医疗机构每月费用控制考核结果，对定点医疗机构实行分级管理，即将定点医疗机构分为1-5星级不等。对于不同星级的医疗机构，其医师在登记注册、违规核查等方面实行分级管理。如对四星级及以上定点医疗机构，新增医师电话登记即可出诊；对于三星级定点医疗机构，新增医师须先办理登记手续且培训考试合格后，方可注册为医保服务医师；二星级以下定点医疗机构，暂停新增医师的登记注册业务。同时，对于三星级及以下定点医疗机构，要加大医师日常违规核查力度。

1.6 以信息化技术为支撑，建立医保医师信息库

为提高医师管理工作的效率，朝阳区自主研发了管理医保医师信息的数据库。将医师的姓名、身份证号、执业地点、执业类别、执业证书号、医疗机构编码、办理生效时间、变更或注销信息、奖惩等信用情况记录到医师数据库中，为每位医师建立起完整的数据档案。同时，定期提取有上传费用的医师信息，与医师数据库中已注册医保医师进行比对，筛查未经注册但已发生医保医疗费用的医师信息，发现医师违规行为，追回相关定点医疗机构的违规费用。

2 效果分析

2.1 医师违规行为显著下降

医保医师管理制度得到广大医保医师的支持和认可，制度运行以来，辖区内医保医师由开始的不理解与不接受，逐渐开始理解并主动贯彻执行各项规定。在对医保医师管理制度的满意度调查中，有13.1%的医师表示非常满意，32.6%表示很满意，45.2%表示一般满意，仅有8.6%的医师表示不满意。医保医师诊疗行为也逐步规范，2011-2014年辖区注册医保医师人数虽逐年增加，但违规扣分的医师比例呈现逐年下降的趋势。据统计，2011年违规扣分的医师所占比例为13.05%，2013年降至11.98%，2014年降至12.12%（见表）。

表 医师违规扣分情况统计

因单次开药超量、重复开药、同院提前开药、超医保目录限制用药、不合理用药等原因造成违规的医师由2011年的35525人次下降至 2014年的7058人次，降幅达80.13%。

2.2 定点医疗机构内部管理加强

医保医师管理制度实施后，各定点医疗机构给予大力支持，并以此为抓手完善院内管理制度。如结合医院实际制定院内医保培训教材及宣传材料，采用多种形式进行医保政策宣传，帮助医保医师及时、全面地了解和掌握医保政策；建立院内医保医师奖惩制度，将医保医师考核结果与院内年度考核、评优评先、工资待遇等挂钩；完善院内计算机管理系统，加强医保用药管理，以便于医保医师在开具限用药时计算机能自动提示相关信息。四年来，定点医疗机构药品、诊疗及服务设施管理、医生工作站系统权限管理、院内医保政策培训等工作逐步走向规范，医疗机构内部合理检查、合理用药、合理治疗的良好氛围逐渐形成，医保诚信体系建设逐步完善。

2.3 医保医疗费用不合理增长趋势得到有效遏制

2011年，朝阳区定点医疗机构基金申报金额（主要指城镇职工）占医疗机构全年指标额度的174.05%，2014年降为97.8%，医保基金使用效率明显提高。

通过实施医保医师管理制度，全区医保基金支出总费用增幅放缓，门诊违规费用显著减少，医保基金支付的不合理增长得到一定控制，定点医疗机构发生的各类别医疗费用的增长基本处于合理和可控的范围之内。

违规拒付金额显著减少。通过北京市医保审核结算系统实时监控筛查，朝阳区定点医疗机构门（急）诊违规费用总金额呈现快速递减的趋势。2011年，违规费用总金额高达164.57万元，2014年降为32.67万元，降幅达80.15%（见图1）。

2011-2013年，朝阳区医疗费用增长呈现一定程度的下降趋势。门诊次均费用方面，2011年为376.86元，2012年降至373.8元，2013年降至369.1元。2012年住院次均费用较2011年虽有所增长，但住院费用增速有所放缓。2012年较2011年住院次均费用增长1.99%，2013年较2012年住院次均费用增长0.89%（见图2）。

图1 2011-2014年朝阳区定点医疗机构违规金额（单位：元）

图2 2011-2013年朝阳区定点医疗机构门诊次均费用和住院次均费用

3 相关建议

3.1 加强约束力度

医保医师管理的规范性文件或协议在实际工作中发挥了重要作用，但缺少相应的政策法规支撑，存在约束力不强、执行力不够等问题。因违规成本低，医师或医院屡罚屡违，难以起到惩戒和警示作用。医保良好治理，本质上就是依法治理，需要健全的法律法规体系作保障，才能做到有章可循，将相应的管理措施纳入法治轨道，才能加强约束力度。

3.2 加强部门间联动

医保经办机构对定点医疗机构只是起到指导、监督和管理的作用，对于医师的违规行为并没有执法权力，对于药品、诊疗项目、服务设施等使用标准没有调整权利，尚需联合监察执法部门、物价、药监等部门给予相应的指导。

3.3 健全激励机制

医保医师管理制度在实际运行中，更多的是对于医师违规行为的处罚，激励措施和手段较为欠缺。对于定点医疗机构中认真执行医保政策规定、没有违规扣分记录、患者满意度高的医师，没有建立起与其评先评优、职称晋升、绩效考核等方面相挂钩的激励机制。

3.4 完善信息管理系统

随着医保医师人数的不断增加，医师在医疗机构之间的频繁流动，其违规行为及违规方式增多，目前的医师数据库不能完全满足日常管理的需要。日常工作中，医师数据库只是起到了数据查询的基本功能，缺少相应的统计分析功能，对于数据库中信息也挖掘不够。

[1]段政明.医保医师监管合理且合法[J].中国社会保障,2013(5).

[2]编辑点评.为医保医师管理制度加力[J].中国医疗保险,2011（12）.

[3]李强.医疗保险违规与医保医师制度研究—以东营市为例[D].山东师范大学,2012.

[4]王智勇.上海市医疗保险违规行为及其监督的研究[D].复旦大学,2005.

Effects of and Thinking on the Management of “Health Insurance Qualified Physicians”——Based on the practice of Beijing Chaoyang District

Lu Lijing (Chaoyang Medical Insurance Management Center, Beijing, 100025)

Since the implementation of medical insurance qualified physician management system in 2011,in Chaoyang District of Beijing, a series measures, such as agreement managing, credits assessing, policy training, hierarchical administrating, information technology, regulation establishing, and policy executing have been taken, and a initial achievement has been made. The growth of the health insurance payment has slowed down, the unreasonable outpatient costs have been reduced signifi cantly, and the unreasonable increase of health insurance fund expenditures has been controlled. The medical insurance qualifi ed physician management system is supported by most designated institutions, and a good atmosphere of reasonable examination, treatment and medications has been formed.

medical insurance qualifi ed physician, agreement management, credit accumulative system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-4-13

鲁丽静，北京市朝阳区医疗保险事务管理中心副主任科员，主要研究方向：卫生政策与管理、医保医师管理。