总额控制下医院医保精细化管理的实践分析

谢红兵 涂饶萍 林智平

（福建省立医院 福州 350001）

总额控制下医院医保精细化管理的实践分析

谢红兵 涂饶萍 林智平

（福建省立医院 福州 350001）

本文运用SWOT分析法，通过福建某三甲医院在医保总额控制下实施精细化管理后的效果评价，以了解医院实施医保精细化管理的优势、劣势、机遇和风险。

总额控制；住院费用；精细化管理；SWOT分析

根据人社部发[2012]70号文件精神，2013年起，福州市医保中心与定点医疗机构签订医保付费总额控制协议，确定费用指标，力争实现医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制的三赢格局。为应对执行过程中可能出现的医疗服务供给不足、医疗服务质量标准下降，甚至出现推诿、拒收医保病人，分解服务、医务人员积极性降低等问题，福建某三甲医院将精细化管理思想贯彻到医疗保险医疗费用管理过程的每一环节，以药品、检查项目、耗材为主，通过制定计划、监控反馈、纠正处理等措施达到控制风险、降低成本、提高医院效率和效益的目的。本文就该医院精细化管理工作进行SWOT分析，旨在探讨医保精细化管理所面临的机遇与挑战。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料主要来源于福建省医保中心、福州市医保中心、某三甲医院的信息平台数据库。

1.2 研究方法

1.2.1 统计学分析。通过医院信息平台数据库，获取2013-2014年该医院实施医保总额控制精细化管理前后的相关数据，用EXCEL软件录入和整理数据，运用统计学方法分析相关住院指标的变化趋势。

1.2.2 SWOT分析法。根据医院在医保总额控制下实施精细化管理后的初步效果，分析精细化管理的内部优势、劣势和外部机遇、风险。

2 精细化管理的主要措施

2.1 落实住院成本控制目标

首先，通过分析数据，合理预留，确定院内总额控制关注的目标人群。纵向立足于全院、科室、医生、患者，横向以临床科室、医技科室、行政后勤科室等为维度，进行科室和人员的归并，同时，通过参考同科室相同职称的平均额度来弥补新入职或进修、下乡人员的数据缺失，以提高分解指标的合理性。其次，参照既往同期数据，赋予预增比例、风险值进行推演，住院以医疗组为单位分解指标，同时确定效率指标，如次均费用、住院人数、重复就诊率、住院天数、外科麻醉手术率、住院的单病种（ICD-10）费用等，及时下达住院费用管理目标。

2.2 加强临床药品管理

对临床价格高、用量较大、易滥用的医保限用辅助药品、目录外药品，按住院病区采取审批后使用制度。同时设置医生开处方权限，控制辅助药品使用的种类和剂量。通过加强药品管理，规范临床合理用药，以达到严控药品费用的目的。

2.3 规范材料、项目费用管理

通过招标方式合理采购医用耗材，对高额诊疗项目和高值耗材的使用实行告知审批制度，以达到合理诊疗和降低耗材成本的目标。

2.4 监控环节与信息建设紧密结合

搭建信息化平台，建立费用预警机制，对医疗服务的全过程实现动态实时监控，实时了解各科室、各设备的使用情况，监控预算执行情况，以减少医保违规行为的发生。

表1 2013年一季度与2014年一季度市医保住院定额费用变化表

表2 2013年一季度与2014年一季度市医保住院定额人均费用变化表

表3 2013年一季度与2014年一季度市医保住院定额麻醉费用变化表

3 实施精细化管理的效果分析

3.1 住院人数大幅增长，费用总额增幅较小

2014年医院实施精细化管理措施后，第一季度的住院人数为3706人，对比未实施精细化管理的2013年第一季度，大幅增长了15.3%。同时，由表1可知，费用总额仅上升了4.85%。反映出总额控制下，医院通过精细化管理，向增加医疗资源利用效率以提高产出方向发展的趋势。

3.2 个人自费金额有所下降

由表1还可得知，2014年第一季度住院患者的个人自费药品金额同比下降12.57%，自费项目金额降幅为5.99%。

3.3 人均药品费、材料费、项目费用受控程度不一

由表2可知，实施精细化管理措施后人均医疗费用下降了9.10%，其中人均材料费的降幅最大，为17.55%，其次为人均药品费，降幅为8.44%，最小为人均项目费用，下降了3.43%。医院在合理用药、适宜检查、规范治疗方面的效果初步显现。

3.4 麻醉人数增加，平均费用下降

由表3可知，2014年第一季度麻醉人数增至937人，较实施前的2013年第一季度增长了22.32%。在麻醉人数增长的同时，平均麻醉费用下降了6.70%。其中，平均麻醉治疗费、材料费、药品费降幅依次为9.36%、9.32%、3.24%。由于医院采取麻醉费用专门定额管理，并实行等同于临床科室费用的控制办法，促进了麻醉药品、材料和治疗的合理使用，有效控制了麻醉费用不合理增长。

4 应用SWOT法对医院医保精细化管理进行评价

4.1 优势分析

医院总控管理的优势表现在以下三个方面：首先，医院对总控管理高度重视，将精细化管理运用到医保管理中，明确精细化管理的计划和目标，重基础、重细节、重具体、重过程、重落实、重质量、重效果。其次，管理组织及制度得到完善，成立的医保管理协调小组，制定了临床超标管理办法、总额控制管理工作奖罚办法、医保违规处罚等切实可行的规章制度，为推行精细化管理提供了制度上的保障。再次是信息化建设不断发展，电子病历的运用、ICD-10的嵌入、临床路径模板的开发、自助机的普及和BI（Business Intelligence，商务智能）医疗费用监控体系的建立，为药品、材料、项目费用的管理及医疗费用指标的监控、反馈、分析等提供了信息保障。

4.2 劣势分析

医院总控管理的劣势有：一是医院面临费用亏损风险。医保精细化管理有效控制了医疗费用的过快增长，但也限制了医院业务总收入，一旦出现费用超标，按照服务协议中的比例分担方法，医院还是会有部分亏损。二是精细化管理措施不够完善，医院在2014年才开始实施精细化管理，相关管理措施还不够完善。应拓宽政策宣传和学习渠道，加强临床医生对医保政策的认识，优化精细化管理流程，细化医疗保险医疗费用管理目标及相关效率指标，加强监控、反馈和质量管理工作等。

4.3 机遇分析

医保总额控制为医院精细化管理创造了良好的机遇，包括：一是各方面相关研究的成熟化及国内外的先进管理经验，为医院精细化管理的全面实施提供了理论支持。可通过相关资料了解国内外管理实践案例，学习借鉴取长补短。二是以此调整医院发展模式，由原来经验型、粗放式管理逐步转为精细化管理。促进合理检查、合理用药用材，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担，提高满意度，有利于医院吸引更多患者就医。三是有助于集聚专业能力强、技术水平高的优秀人员，为医院实施精细化管理提供智力支持。通过人才队伍建设提升竞争优势是医院医疗保险医疗费用精细化管理的重要发展机遇。

4.4 挑战分析

总控实施也带来了挑战，首先，实施医保总额控制后，医院面临医保管理部门、卫生行政部门和患者等利益相关方的多重压力。其次，医院竞争不断加剧。控制贵重药品和高值耗材使用，有可能使部分患者重新选择就诊医院，医疗机构间的竞争对医院的精细化管理水平、技术能力等提出了更高、更新的要求。

5 结论

在医保实施总额控制的过程中，通过医院精细化管理有助于避免部分地区或医院出现的推诿、拒收医保病人，分解服务、医务人员积极性降低等问题，从该院实践看，这些精细化管理措施促进了医院发展方式改变、提高了医疗资源使用效率、一定程度上抑制了医疗费用增长，降低了个人负担。分析提示，医院对总额控制的精细化管理在面对优、劣势的同时，正处于进一步完善的机遇期，医院在总控管理中的作用应引起重视。

[1]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

[2]郭莺,黄玉琼,钱邻.PDCA在医院总额预付制管理中的应用[J].中国医疗保险,2012,25(5):54-56.

[3]周平.实施医保付费总额控制的初步效果——基于重庆市的实践 [J].中国医疗保险,2013,18(04):34-36.

[4]张蘅,闫冰.总额预付改革下精细化医保住院指标的实施[J].中国医院管理,2012,32(6) :43-44.

[5]梁焕叶,宋奇,刘玉英.医院耗材准入条件的管理[J].中国医疗器械杂志,2010,34(2):151-152.

[6]裘炯华.医疗信息化,提升医院精细化管理水平[J].医院领导决策参考,2013,5(12):39-40.

[7]杜兆辉,江一民.社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战[J].中国全科医学,2008 , 11 (3A ):437-438.

[8]陈洁,赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志,2012,11(7):546-548.

[9]伍敏,田浩.某军区总医院精细化管理SWOT分析与战略选择[J].解放军医院管理杂志,2012,19(3):231-232.

[10]王晓红,王智明.医保总额预付制下徐州市中医院的实践与思考[J].中国中医药信息杂志,2013,20(11):2-3.

[11]戚俊军.推行医院精细化管理的实践与体会[J].现代医院管理,2010,8(4):33-35.

[12]黄凤明,张爱琴.总额预付制下的住院费用管理创新[J].安徽卫生职业技术学院学报,2012,12(1):9-10.

（本栏目责任编辑：江 鸥）

Practical Analysis on Meticulous Management of Health Insurance in Hospitals under Total Budget Control

Xie Hongbing, Tu Raoping, Lin Zhiping (Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, 350001)

By using SWOT analysis, the effect of meticulous management under total budget control in three-A hospitals of Fujian province is estimated, therefore to understand its advantage, disadvantage, opportunities and challenges.

total budget control, hospital expenses, meticulous management, SWOT analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.11

2015-3-20

谢红兵，福建省立医院医保办科员，主要研究方向：医院医保管理。