积极稳妥地推动分级诊疗

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

积极稳妥地推动分级诊疗

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，也是提高医保基金使用绩效的有效途径，有利于医保事业可持续发展，但实现分级诊疗将是一个长期的过程。山西的基本思路是从引导形成分级诊疗格局、完善医保支付办法等方面入手积极做好推进工作。

分级诊疗;基本思路

社会普遍关注的看病难、看病贵问题，与分级诊疗状况密切相关。当前还没有真正形成分级诊疗的服务模式，既是导致看病难的重要“病根”，也是导致看病贵的重要“病因”。因此，解决分级诊疗问题意义重大。

1 实现分级诊疗将是长期的过程

近年来，山西省各级政府在基层医疗机构建设上投入极大，盖大楼、买设备，增加编制、招聘人员、财政供养，实行药品零差率销售并进行补偿。通过差别化支付引导参保人员合理就医，职工医保住院起付标准为三级医院800元、一级医院300元，三级医院支付比例80%、一级医院支付比例91%；居民医保住院起付标准为三级医院600元、一级医院150元，三级医院支付比例65%、一级医院支付比例80%，但收效甚微。大医院依然人满为患，“排队两小时、看病三分钟”，根本原因是医疗资源配置的错位，群众对基层医疗机构的医疗水平缺乏信任。作为医疗资源核心的医生队伍，在基层数量少、水平低的状况还没有根本转变；管理体制变化不大，医务人员降低成本、提升服务的机制尚未形成，与老百姓的认可还有距离。

要解决这一问题，形成分级诊疗服务模式，根本在于县级及以下医疗机构的医生数量、质量满足需求，医务人员的水平、服务得到患者认可。这就需要大力推进优质医疗资源下沉，一方面采取措施引导三级医院医师向基层流动，另一方面大力培训提高基层医师的素质；需要控制城市三级综合医院急剧扩张，减少对基层医生和病人的“虹吸效应”；加强宣传，让老百姓逐步了解、认可基层医疗机构，并支持分级诊疗政策。在现行医院和医生管理体制、用人机制、薪酬体制下，这些问题很难在短期内彻底解决。破解深层次问题，比如改革办医体制，改革医院和医生管理体制，优化人力资源配置，真正落实绩效工资等，需要积极创造条件，蹄急而步稳，因而实现分级诊疗任重道远，不可能一蹴而就，必将是长期的过程。

2 推动分级诊疗有利于医保事业可持续发展

建立分级诊疗制度，就是要在县级公立医院与基层医疗机构之间、与市级或省级医院之间，实现人才、技术和优质服务下沉，配备健康守门人，构建便捷转诊通道，强化医保政策支持，引导患者分级诊疗，形成长期稳定的分工协作、优势互补机制，构建科学合理的医疗服务体系。按照职能，卫生计生部门是这项制度的责任主体和主要建设者。同时要看到，分级诊疗既是提高医疗资源利用绩效的有效途径，也是提高医保基金使用绩效的有效途径，还是缓解群众“看病难、看病贵”的重要措施。

2.1 实现分级诊疗能缓解医保基金压力

山西省全部实现基金统收统支模式的市级统筹，各市全部接入省级异地就医结算平台，基本实现持社保卡省内就医购药“一卡通”。在广大参保人员得到便利的同时，就医向大医院集中的趋势有所加剧，基金支付压力加大，部分市出现统筹基金当期收不抵支。2014年全省城镇医保住院医疗费用共119亿元，其中三级医院75亿元，占63%。治疗同样的疾病，三级医院的医疗费用要比二级医院高出不少，如果有更多的病人在二级及以下医院完成常见病、小病治疗，就能大幅度节约医疗费用、大幅度缓解医保基金的支付压力。

2.2 实现分级诊疗能均衡医保经办工作压力

大量参保患者向省、市级医院集中，省、市级医保经办机构工作量巨大，对外地转入参保人员的医疗行为和费用支出难以做到全面有效的监管和服务。实现分级诊疗，则可以发挥省、市、县各级医保经办机构的积极性，更好地监管医疗费用支出，更好地服务参保人员。

2.3 实现分级诊疗有利于在基层定点医院实施医保付费总额控制

目前在县级医院推行医保付费总额控制难度很大，一个重要的问题就是参保患者在县域外住院多，转院又存在很大的不确定性，医保经办机构难以科学地确定总额控制指标。实现分级诊疗之后，城乡居民在县域内就诊率、住院率达到80%以上，参保人员在县域内就医形成一定规模，推行总额控制就有了坚实基础。

3 山西省推进分级诊疗的基本思路

今年以来，山西省贯彻国务院和省政府的安排部署，总结过去的经验教训，借鉴兄弟省市的先进经验，抓紧研究完善分级诊疗制度的实施意见。基本思路如下：

一是引导形成分级诊疗格局。统筹医疗服务资源，大力推进优质医疗资源下沉，全面提高县域内医疗卫生机构服务能力；充分发挥医保政策引导作用，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例差距；以医疗机构有序服务引导患者有序就医，在不同层级、不同类别医疗机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊机制，使患者从就诊开始，全程得到医疗机构主动提供的、连续的诊疗服务，逐步形成分级诊疗的就医格局。

二是规范分级诊疗程序。患者原则上选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构接受首次诊查，对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其首诊医疗机构、分级诊疗流程、基本医保政策以及未经转诊的弊端，同时尊重患者的自由择医权。首诊医生根据患者病情确定是否需要转诊。

各级各类医疗机构之间建立双向转诊协议关系，明确转诊服务机构和工作人员，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。县级以上医院为基层转诊患者优先获得门诊、住院、检查检验、专家服务等提供便利条件。市级或省级医院根据协议关系和实际需要，积极拓展门诊号源、专家号源、住院病床，向县级医院预约预留服务，实行基层转诊患者“一站式”优先诊疗服务，转诊患者凭预约转诊单或标注转诊信息的社保卡直接到市级或省级医院就诊及办理住院手续。县级以下医疗机构为承接下转患者做好相应准备工作，提供继续治疗、优质护理、康复指导等服务。

需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗机构、县级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。参保人员向上转诊，县域内由基层医疗机构与县级医院接洽联系，或患者凭医生转诊意见直接就医；向县域外转诊，由县级医院出具转诊证明或在社保卡上标注转诊信息，转往市外的在市医保经办机构备案。除急、危、重症患者外，市级以上医院在接收参保患者住院时，有责任要求患者出具转诊证明或标注转诊记录的社保卡，之后办理住院手续。参保人员向下转诊，根据诊疗手册或出院证明，由上级医疗机构主治医生出具转诊建议。对常见病、多发病患者，诊断明确、病情稳定的慢性病患者，康复期患者，都应及时向下转诊。

三是明确分级诊疗病种范围。

省卫生计生委制定公布了《山西省常见疾病双向转诊指南》，由各县参照《指南》，结合县域实际情况，制定县级医院、基层医疗卫生机构常见疾病分级诊疗病种目录，一般一年公布一次。市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制定和公布本院疾病诊疗目录，逐年减少常见病、多发病复诊，减少诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。

四是完善有利于分级诊疗的医保支付办法。在城镇医保制度启动初期，不少地方曾实行过首诊制，需要转诊住院的办理相关手续后才予报销费用。由于办法过于生硬，参保人员意见很大，多数地方难以执行，最后被迫取消。我们吸取以往教训，调整为经济引导，提高基层医疗机构支付比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例，向基层就诊患者倾斜。上转患者实行累计起付线政策，下转患者不设基层起付线。

常见疾病分级诊疗病种在县域内实行按病种付费。根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本波动等因素，医保经办机构与定点医疗机构协商确定病种付费标准。支付标准内的费用，由基本医保基金按规定比例给予支付；支付标准以上的费用，由医疗机构承担，不得转嫁给患者。

到县域外就诊的患者，区别是否按规定转诊，实行差别化支付办法。当地有救治能力，但患者自行要求外转治疗，属于分级诊疗病种的，按县级医疗机构支付标准，由基本医保基金按规定比例给予支付；不属于分级诊疗病种的，仍按现行基本医保支付规定执行。

在县级医院也要推行医保付费总额控制。要充分运用医疗服务和费用大数据，合理确定定点医院的医保支付总额。一方面，对县级医院给予适当倾斜，防止确定的额度过低，县级医院缺乏收治患者动力而增加外转，分级诊疗政策打了折扣，医保基金支出总量反而加大。另一方面，也要关注医疗费用变化情况，运用医学知识库，建立智能监控平台，防止基层医院“滥用药”“滥检查”，防止县级医院的医疗、检查项目收费额、病种付费额、次均住院费用等超过三级医院的异常情况，防止在缓解“看病难”的同时加剧“看病贵”，防止对分级诊疗的反向激励，背离分级诊疗的初衷。

五是科学制定医疗服务价格。

探索按不同级别医疗机构功能定位确定医疗服务项目收费标准，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊查、护理、治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。对基层医疗机构开展签约服务给予价格政策扶持。

[1]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）[Z].2015.

[2]山西省深化医药卫生体制改革领导小组.山西省深化医药卫生体制改革2015年工作要点（晋医改组发[2015]3号）[Z].2015.

[3]山西省人民政府.关于印发山西省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知（晋政办发[2015]59号）[Z].2015.

Actively and Steadily Promote Classifi ed Medical Care

Wang Jianwen (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan, 030006)

Establishing a graded medical care system is an important measure to rationally allocate the medical care resources and promote the equal basic medical and health services. It is also an effective way to improve the medical insurance fund performance, which is also benefi cial to the sustainable development of health care. However, it may take a long time to achieve the goal. In Shanxi province, we promote the establishment of classifi ed medical care system by starting from forming a hierarchical structure and improving health care payment method and so on.

graded medical care, the basic idea

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.006

2015-9-6

王建文，山西省人力资源和社会保障厅副厅长、党组成员，主要研究方向：医疗保险宏观管理，工伤预防与康复。