美国医疗保险制度考察报告

袁 伟

（广东省人力资源和社会保障厅 广州 510030）

美国医疗保险制度考察报告

袁 伟

（广东省人力资源和社会保障厅 广州 510030）

目前，世界上医疗保险模式大体可以分为四类：国家（政府）医疗保险（以英国、瑞典、西班牙等福利国家及英联邦国家为代表）、社会医疗保险（国际主流模式，以德国、法国、日本、韩国、俄罗斯、中国等为代表）和商业医疗保险（以美国为代表），以及建立在储蓄制基础上的新加坡中央公积金等。本文着重分析美国医疗保险制度实践与改革，并提出启示与借鉴。

美国；医疗保险；实践与改革

2014年秋季，笔者有幸参加广东省公务员公共管理美国乔治城大学高级研修班，乔治城大学麦考尔特公共政策学院Barbara Schone教授介绍了美国的健康保健情况。随后，笔者利用在美学习的便利，多方了解其医疗保险制度发展历程，并对国际医疗保障制度进行了比较研究，结合工作实践，提出启示与借鉴。

1 基本情况

美国实行公共医疗保险与商业医疗保险相结合的制度，其中，商业医疗保险是主体。

1.1 公共医疗保险制度

公共医疗保险制度依据1965年《社会保障法修正案》建立，1966年实施，所需资金绝大部分来源于联邦及州政府的税收，由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗援助计划服务中心”（The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）直接管理。主要包括：

1.1.1 医疗照顾计划（Medicare）

医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。包括以下四部分：

①住院保险（A部分）：为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗和100天的院外服务，大多数人不需要为此缴纳费用，但个别情况下需要按照规定自付一定的费用。

②流动护理（B部分）：主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保，绝大部分老年人参加了该项目。75%的资金来自于联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。

③委托照管护理（C部分）：该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用，并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前面A和B两部分不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

④处方药物覆盖（D部分）：该项目由2003年的医疗保险现代化法案通过，自2006年1月1日起执行，是美国政府为参加前述A、B部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划类型较多，缴费标准变化也较大，由参保者自行决定是否加入，由商业保险机构运营管理，CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

据2010年统计数据显示，医疗照顾计划为4800万美国人提供了健康保险，其中65岁及以上老人约有4000万，其余800万为残疾人。

1.1.2 医疗援助计划（Medicaid）

医疗援助计划是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助，联邦政府提供一部分项目经费（很大程度上带有财政转移支付的功能），具体运作由各州负责，CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗援助的资格、标准及保险覆盖范围。关于参保人资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上，有些州将医疗援助交由商业保险机构办理，有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴，但不直接补贴个人，有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。

据2012财年数据显示，大约有近4900万低收入者享受医疗援助计划，受益人中儿童、成人、盲人/残疾人士、老年人分别占49%、25%、17%、9%（盲人/残疾人士、老年人是医疗照顾计划及医疗援助计划的双重受益者）。

1.1.3 儿童健康保险计划（CHIP）

儿童健康保险计划（Children's Health Insurance Program，CHIP），由《1997年平衡预算法》确定，以联邦政府提供项目配套资金的形式，向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗援助（Medicaid）的条件，但又没有高到买得起商业医疗保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用，各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童享受到政府提供的医疗保险，2009年2月，奥巴马总统签署《2009年儿童健康保险再授权法案》，进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围，约有400多万儿童从中受益。

1.1.4 军人医疗计划、印第安人健康计划

军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗，享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人，全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。

1.2 商业医疗保险制度

商业医疗保险由商业保险公司承办，以营利为目的，覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划，目前八成以上美国人购买了各种各样的私人商业医疗保险产品。商业医疗保险公司主要分为两类：

一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立（代表者有蓝盾、蓝十字公司等），为投保者提供门诊和住院医疗服务，在税收方面享受优惠待遇。

在商业医疗保险体系下，投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动，即所谓“三管”：管医疗机构、管医生、管投保人。保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病；医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等；投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。

1.3 奥巴马的健保法案（又称“平价医疗法案”）

2010年3月，奥巴马“平价医疗法案”获得通过，被称为是自1965年以来最为重要、规模最大、最全面的健康政策立法，旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务，从而减轻政府和企业压力，激发经济活力。“平价医疗法案”的主要组成部分包括：

（1）扩大医保覆盖面。预计政府在未来10年内花费8000亿美元，将4600万无医保人员中的3200万人纳入医保覆盖范围，从而使医疗保障覆盖率达到95%（目前是85%）。政府为困难群体提供补助，对未按规定购买医疗保险的雇主和个人强制征缴罚款税。

（2）加强对商业保险的监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合，不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。

（3）将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保，增加高收入人群的纳税税率。

（4）改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本的控制，鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者，不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式，减少多余的医疗服务等。

3.海上设障阻滞。建立远海设障分队，利用我民船多、海情熟、设障快的优势，在敌可能航行路线上，设置火障、烟障、油障、渔网、水雷等爆炸物和非爆炸物，采取设障阻扰、疑兵布阵、有效吓阻等方法，使敌看不清，判不明，迫敌改变航线，滞敌行动速度，诱敌进入我方打击范围。

为提高医疗保险覆盖面，“平价医疗法案”采取的主要措施有八个方面：

①建立健康保险交换体系：自2014年起，州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所，即购买保险的市场；对联邦界定贫困水准介于133%-400%之间，并通过州健康福利交易所参保的人群，政府提供补贴和费用分担。

②将医疗援助计划扩大到联邦界定的贫困水准为133%的人士（最高法院裁定各州可自行选择扩大该计划）。

③将依存方的覆盖面扩大到26岁，即参保人子女可在父母的医保计划里保留至其26岁。

④雇佣50名以上全职员工的公司，必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公共医疗保险。若其任何一名员工依靠联邦资助（即从交换体系中）获得保险，雇主将受到处罚。

⑤对通过健康保险交换体系购买保险的小公司实行税收抵免。

⑥健康保险交换体系提供四个层面的利益（确保最低水准的利益）。

⑦要求提供的保险计划满足某些要求（如能够付出基本的利益金额、享有充足的供应商网络等)。

⑧在利益方面没有寿命限制。

2 面临的主要问题

2.1 高成本与低覆盖并存

2011年医疗费用开支占GDP的17.7%，人年均医疗支出8508美元，两个指标均居世界第一。医疗费用支出是财政最大的支出项目，已成为其经济稳定发展的掣肘和最大负担，而与巨额花费极不相称的是医疗保障的低覆盖率，成为世界上“唯一没有全民医保的发达国家”。据统计，2010年约有4600多万人没有任何医疗保险，相当于美人口的七分之一。这也是奥巴马总统上任伊始就强力推行健保改革的现实背景。

2.2 强推行与反改革相抵

“平价医疗法案”自推行以来，改革进程可以说一波三折。反对者和支持者一直均在40%左右，有时反对者还略多。反对者认为，医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益，而对于高收入人群只会增加他们的税负，让其为低收入者买单，随着大量穷人进入医疗服务市场有可能降低他们原本享有的医疗保障水平。当然，更多的阻力还来自于与医改利益相关的商业保险公司、医药公司及医生协会等。由此可见，奥巴马“平价医疗法案”在今后的推动进程中必然阻力重重，任重而道远。

3 启示与借鉴

透过美国医疗保障制度的发展以及“平价医疗法案”的改革，通过对国际医疗保障制度的比较研究，笔者认为，以下四个方面的经验教训值得我国学习与借鉴。

3.1 加快医疗保险立法进程，健全医疗保险法律体系

建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。美国在社会保障体系创建初期就注重立法，《社会保障法》（1935年）出台后的80年间，社会保障体系的每一次改革，都是建立在法律的历次修订基础之上。我国《社会保险法》已于2011年实施，但其中关于医疗保险的规定尚不能涵盖医疗保险管理、监督及其基金运行全过程。为此，应学习借鉴各国立法经验，尽快健全医疗保险法律法规,细化管理监督规则，同时指导各省（市）制定出台基本医疗保险地方性法规，全面推动医疗保险制度步入科学、稳定、可持续发展的法制化轨道。

3.2 学习借鉴国际最新研究成果，推进医疗保险付费方式改革

目前，各国都在积极推进付费方式改革，诸如总额预付制、按人头付费、按病种付费、总额预算下的项目付费、按平均床日付费等等。改革的核心就是以供方医疗费用控制为重点，同时强调需方（参保人）的责任，进而全面系统地控制医疗成本。美国推行管理型医疗保险就取得一定效果，其具体做法是，将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费,使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时，推行按病种付费（即疾病分类定额付款）方式，将各类病例分解成若干种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。我国应尽快组织相关人员开展比较研究，学习借鉴国际最新研究成果和实践经验，探索和完善医疗费用控制机制，推进医疗保险总额控制下的付费方式改革。

3.3 关注弱势群体，统筹发挥医疗救助与医疗保险的保障作用

从严格意义上来说，美政府提供的公共医疗保险制度属于福利性质的社会医疗救助范畴，不属于完全意义上的社会保险。但是，其实践表明，公共医疗保险的意义和作用是商业医疗保险或社会保险所不能比拟和替代的。一是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本法律（《社会保障法修正案》）的规范之中，明确界定医疗照顾及援助对象，由联邦和州级财政负担经费；二是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本医疗保险体系之内，由卫生与人类服务部统一管理、监督；三是医疗照顾及援助计划覆盖的人员享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性。美国的经验，对我们探索完善弱势群体医疗保障机制，促进社会保险与社会福利、社会救助无缝衔接、相辅相成，最大程度地“保住底线、雪中送炭”，消除因病致贫、因病返贫等问题，具有借鉴价值。

3.4 强化政府宏观调控与监管，确保基金安全运行

在美国医疗保险体系中，联邦、州政府扮演着监管者、购买者和管理者的角色。“平价医疗法案”进一步强化政府对商业保险公司的监管，建立医疗保险费率监管机制，监控保费上涨，还为雇主参保采取一系列激励措施，以实现医保扩面及费用控制。这些管理理念及方式值得借鉴。在引入商业保险过程中，应坚持政府主导、专业运作的原则，创新服务管理与运行模式，强化宏观调控与监管，切实履行政府作为监管者、购买（服务）者及管理者的职责，确保社会医疗保险基金安全、高效运行。

[1]Barbara Schone.美国的健康保健：成果、成本、资助及获取机会[D]，2014-9-26.

[2]胡晓义.医疗保险和生育保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012,1.

[3]Saltman,R. Busse,R. Figueras,J.张晓译.社会医疗保险体制国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2009,8.

[4]胡晓义.积极稳妥开展居民大病保险 全面推进基本医保付费总额控制[N].中国劳动保障报，2012-09-19.

[5]王东进.医疗保险科学发展与基金风险防控[J].中国医疗保险，2009（1）.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

Report of an Investigation on American Medical Insurance System and the Enlightenment

Yuanwei (Human Resources and Social Security Department of Guangdong, Guangzhou,510030)

Currently, the medical insurance model can be roughly classifi ed as four categories, i.e., national (government) medical insurance, such as that of the United Kingdom, Sweden, Spain and Commonwealth nations; social medical insurance, which is the mainstream model, in such counties as Germany, France, Japan, South Korea, Russia and China; commercial medical insurance, for example; the United States of America; and Central Provident Fund of Singapore based on saving mode, etc. In this paper, the author focuses on analyzing the development and reform of medical insurance system in the United States, therefore to provide enlightenment and further reference for related departments.

the United States, medical insurance,practice and reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-68-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.020

2015-06-19

袁伟，广东省人力资源和社会保障厅社会保险基金监督处处长，主要研究方向：社会保险基金监督、内控管理。