深圳坚持推进分级诊疗改革取得六大成效

沈华亮余华英

(1深圳市社会保险基金管理局大鹏分局 深圳 518120；2深圳市南山区妇幼保健院 深圳 518000)

深圳坚持推进分级诊疗改革取得六大成效

沈华亮1余华英2

(1深圳市社会保险基金管理局大鹏分局 深圳 518120；2深圳市南山区妇幼保健院 深圳 518000)

深圳作为我国改革开放的“试验田”，早在2004年11月就开始医保制度完善和机制创新。该市在深化医保制度改革的同时,推出“社区首诊、逐级转诊”的分级诊疗制度，并于2005年3月开始试点。十年来，这项改革探索的步伐从未停止，在覆盖人群、保障水平、收支状况、费用控制、就诊构成、就医购药等方面取得令人欣喜的成效。

医疗保险；分级诊疗；改革

1 改革探索历程

1992年8月深圳市打破干部职工身份界线，取消公费医疗和劳保医疗，实行统一的职工医保制度，按本人工资总额8%由用人单位缴交医保费。

为扩大医保覆盖面，1996年7月，根据缴费高低将基本医保分为两个档次，即综合医保（现称基本医保1档）和住院医保（现称基本医保2档）。基本医保1档按职工本人工资总额8%缴交（单位6%，个人2%），实行统账结合，既保住院又保门诊；基本医保2档按市上年度城镇职工月平均工资2%缴交，全部由单位缴交，单建统筹，只保住院和门诊大病。

2003年8月，将基本医保2档的缴费比例降低50%，降至深圳市上年度城镇职工月平均工资1%。虽然医保参保人数大幅增长，但是尚有大部分职工特别是农民工未参保，“解决农民工看病难、看病贵”成为2004年深圳市“两会”一号提案。经过反复论证和听取民意，决定建立农民工医疗保险（现称基本医保3档），每人每月缴费12元（单位8元，个人4元），单建统筹，除保住院和门诊大病外，还保普通门诊，就医实行社区首诊、逐级转诊。2005年3月，在深圳市宝安、龙岗两区的四个街道进行试点，2006年6月在全市推行，2007年9月少儿、大学生医保也采用3档的做法。2008年3月，基本医保2档（少儿、大学生纳入2档）在不增加医保缴费的情况下增加普通门诊待遇。至此，深圳基本医保“一制三档”中，2档和3档都推行了社区首诊、逐级转诊的分级诊疗制度。

1档参保人都有个人账户，可到全市所有定点医疗机构刷卡看病。如果要求1档参保人必须社区首诊，应预先进行社会风险评估。为加强引导，2008年3月颁布实施的《深圳市社会医疗保险办法》规定：基本医保1档参保人到社区健康服务中心就医，其医保范围内的药品费用，原来全部由个人账户支付，改为由个人账户支付70%，医保统筹基金支付30%，称为“打七折”政策。

2011年2月将“打七折”政策的适用范围扩大到社区健康服务中心的药品和一般诊疗项目（口腔、理疗、大型检查治疗设备等除外）。次年7月所有医保定点医疗机构全面实行药品零加成，社区健康服务中心药品费用在零加成基础上继续按“打七折”政策执行。同时，选择空置病床较多、具备长期康复医疗条件的两家基层医保定点医院，作为医保康复定点医院，接受大医院长期压床、病情较稳定、尚需住院治疗的病人，以提高三甲医院病床的周转率和使用率。目前，医保康复定点医院已增加到10家。

2012年7月市卫计委和市人社局联合发文《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行）》，并于2012年9月1日开始施行，标志着深圳医保病人在家里就可享受到社区医疗机构的医疗护理服务。

2 主要政策及措施

2.1 门诊分级诊疗政策及措施

2005年3月-2013年12月，基本医保3档缴费标准一直按每人每月12元缴交（单位8元，个人4元）。不建立个人账户，实行社区门诊统筹。3档参保人就近选定一家社区健康服务中心作为门诊就医点。在12元医保费中，6元（2010年调整为8元）支付给选定的医疗机构，5元（2010年调整为3元）划入大病统筹基金，1元作为门诊调剂金。

2014年1月，将基本医保3档定额缴费改为按一定比例缴费，缴费标准为市上年度城镇职工月平均工资0.5%（单位0.4%，个人0.1%）。在缴纳的医保费中，市上年度城镇职工月平均工资0.2%支付给选定的医疗机构，1元作为门诊调剂金，其余划入大病统筹基金。2档参保人选定门诊就医点与3档稍有不同，因社区健康服务中心儿科医生较缺乏，允许未满14岁的儿童选择1家二级以下医院或社区健康服务中心，医保费中支付标准和提取的门诊调剂金标准与基本医保3档完全一样。

基本医保2档和3档参保人患病后首先应到选定的社区健康服务中心就诊。参保人使用医保药品目录范围内的甲类药，由社区门诊统筹基金支付80%，乙类药按60%支付；单价在120元以内的诊疗项目，支付90%，单价在120元以上的，最高支付120元。基本医保2档和3档与1档执行相同的医保目录。医保年度内社区门诊统筹基金最高支付限额，原为800元，2014年调整为1000元。

社区健康服务中心实行院办院管。病情较重或较复杂的病例，由社区健康服务中心转诊到院本部（以下称结算医院）。结算医院设立全科诊室，专门接收下属社区健康服务中心转诊上来的基本医保2档和3档病人，确有必要才引导病人到相应专科就诊。结算医院诊治效果仍不佳且需转诊的，可转至同级专科或上级医保定点医院。转诊或急诊抢救在非结算医院发生的门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由结算医院报销，报销比例为选定医疗机构就医待遇标准的90%。非转诊或非急诊抢救，在结算医院之外发生的医疗费用，结算医院不予报销。

门诊费用由社保机构与结算医院按人头付费。根据结算医院下属社区健康服务中心绑定的基本医保2档、3档参保总人数，按统一标准，按月支付应付款的97%，留存3%作为医保质量挂钩金，参考信用等级评定结果，年终清算。并根据结余情况给予适当奖励，对不同超支幅度，设定返还系数，超支率越高系数越小，结合考核分值，对于绑定老人多、儿童多等客观原因造成的超支费用给予一定比例的返还。

2.2 住院分级诊疗政策及措施

基本医保3档参保人患病后先到社区首诊，因病情需住院的，转诊到结算医院，无条件诊治的，再由结算医院转往同级专科或上级医院。医保范围内住院报销比例，一级、二级、三级和市外医院分别为85%、80%、75%、70%。基本医保1档和2档因政策出台时没有根据医院级别拉开报销比例差距，在职职工统一按90%，退休人员按95%，在目前全市医保基金尚有较大结余的情况下，降低报销比例特别是三级医院的报销比例可能参保人难以接受，故暂时不变。采取总额控制下复合式支付方式，住院付费方式以按单元付费为主，按病种付费和按项目付费为辅。

医保康复定点医院申请条件目前定为一级医院，要有一支较高素质的康复医疗技术队伍，配备康复医疗需要的常用设备和器具，并且医院开展康复医疗工作要在一年以上。接受康复治疗范围主要是脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨损伤康复期等。原则上每2个月为一个周期，需要延长的，向所在地医保部门申请备案。医保部门采取按床日付费方式。

家庭病床的收治对象应是诊断明确、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，应符合两个必要条件和八个参考条件之一。每一建床周期为60天，期满需继续建床治疗的，应先办理撤床手续，结清费用，再重新申请下一周期。医保部门采取按床日付费方式。

表1 2014年深圳市基本医保统筹基金收支结余状况

3 实施效果

3.1 覆盖人群较广

2015年7月深圳基本医保总参保人数达到1185.46 万人，其中基本医保1档351.87万人、2档423.31万人、3档410.28万人。门诊实行“社区首诊、逐级转诊”的参保人数达到833.59万人，占总参保人数的70.32%，通过“打七折”政策引导社区首诊的参保人数351.87万人，占总参保人数的29.68%。医保康复定点医院和家庭病床等有关引导“康复回社区”的分级诊疗政策覆盖全体基本医保参保人。

3.2 保障水平较高

2014年基本医保1档、2档、3档门诊医保政策范围内报销比例分别为91.45%、79.29%、72.86%。深圳不仅基本医保包括职工和居民全部实行了门诊统筹，而且政策范围内报销比例明显高于国家医改部门设定的医保政策范围内门诊统筹报销比例不低于50%的目标要求。基本医保1档、2档、3档住院医保政策范围内报销比例分别为88.54%、84.30%、76.08%。深圳基本医保中的基本医保3档，缴费和待遇均为最低，门诊和住院医保政策范围内报销比例均达到70%以上，甚至住院达到75%以上。

3.3 收支状况良好

2014年深圳基本医保统筹基金收入78.59亿元，支出58.70亿元，结余率25.31%，基本医保统筹基金收支基本平衡，略有结余。通过分类分析发现，基本医保1档和3档收支平衡有结余，但2档当年收支赤字2.16亿元（见表1）。2014年全市基本医保2档按人头付费拨付给结算医院总金额为3.11亿元，实际医疗费用支出2.77亿元，医院结余0.34亿元；全市基本医保3档按人头付费拨付给结算医院总金额为4.76亿元，实际医疗费用支出5.07亿元，医院赤字0.31亿元，基本医保2档和3档对结算医院来说总体上收支平衡。至于单个结算医院可能会出现收不抵支的情况，可以通过门诊调剂金解决，因为2014年全市门诊调剂金收入有0.81亿元，其中基本医保2档0.33亿元、基本医保3档0.48亿元。

3.4 费用控制有力

以2014年为例，基本医保门诊次均费用为129.73元，比深圳市社会人群门诊次均费用(201元)和全国医保普通门诊次均费用(157元)都要低。基本医保2档和3档门诊次均费用明显低于基本医保1档，仅相当于基本医保1档（177.88元）的45.26%、39.04%。基本医保住院次均费用为9193.91元，比当年深圳社会人群住院次均费用(8243元)略高，比全国医保普通住院次均费用(10095元)要低。基本医保2档和3档住院次均费用低于基本医保1档，但没有门诊差别那么大，仅分别相当于基本医保1档（10895.02元）的64.07%、71.14%。

基本医保1档、2档、3档年人均医疗保险医疗费用分别为2461.61元、488.89元、310.77元，基本医保1档分别相当于2档、3档的5.04倍、7.92倍。年人均门诊医保费用1档（1532.53元）分别相当于2档、3档的7.11倍、8.86倍。

3.5 就诊构成优化

10年间参保患者就医流向发生了根本性变化，由以三级医院为主，转变成以一级以下医疗机构为主。2004年三级、二级和一级以下定点医疗机构的医保就诊人次构成比分别为41.88%、39.77%、18.36%，2014年分别为20.09%、18.95%、60.96%。一级及以下定点医疗机构医保就诊人次构成比，基本医保3档从2006年开始突破70%，基本医保2档从2008年开始突破60%，而基本医保1档从2013年开始也突破50%，2014年分别达到53.98%、68.23%、72.55%。从表2可见，深圳医保引导参保人到基层医疗机构就医的政策效果逐年显现。从政策出台的时间节点来看，“社区首诊、逐级转诊”的政策效果会立竿见影，而经济杠杆引导社区首诊政策的效果会滞后一些。

3.6 就医购药便捷

深圳市医保定点社康中心数量逐年增加，在实施社区门诊统筹的第一年即2005年，医保定点社区医疗机构（包括社区健康服务中心、社会资本办门诊部、医务室）数量为285家，2014年达到896家（其中社区健康服务中心708家、医务室129家、社会资本办门诊部59家），10年增长3倍多；医疗业务收入，2005年为6804.26万元，2014年增长到261549.01万元，10年增长38倍。社区医疗机构收入大幅增加，医护人员的收入更有保障，从而有利于吸引和留住人才。随着社区医疗机构数量增加和医护人员素质提高，参保人就医购药会更加方便快捷。

表2 2004-2014年深圳基本医保一级及以下医疗机构就诊人次构成（%）

4 思考

4.1 健全社区医疗机构是基本条件

如果不将健全社区医疗机构作为基本条件，再好的医保政策也难取得预期的效果。一是政府要加大投入，包括经费、人员编制、培训、激励措施等；二是业务用房要达到一定面积，功能分区明确，环境舒适；三是要有经验丰富的全科医生队伍，安心扎根基层；四是要配备常用的检查化验设备，辅助检查治疗；五是要有充足的药品，除国家基药外，根据实际需要配备一些治疗常见病、多发病、慢性病的基本医保目录范围内药品等。

4.2 选定社区医疗机构为门诊就医点是重要环节

除少儿参保人特殊而允许其选1家二级以下医院本部作为门诊就医点外，原则上参保人只能选定1家医保定点的社区健康服务中心。由于历史原因绑定在医院本部的，应动员参保人改绑到医院下属的社区健康服务中心，没有下属社区健康服务中心的医院，应设立社区门诊统筹全科诊室，发挥类似社区医疗机构的“守门人”作用。

4.3 完善医保付费方式是成败关键

门诊推行分级诊疗，采取按人头付费方式。将一定数额或比例的医保费，按人头支付给社区医疗机构，对其诊治不了的疾病，逐级向上转诊，在接诊医疗机构发生的医疗费用，先由参保人垫付，再由社区医疗机构报销；如果没有转诊，除急诊抢救降低比例报销外，其余一律不报销。住院推行分级诊疗，采取按床日付费方式。在基层医疗机构中筛选一批具有康复医疗条件的作为医保康复定点医院或者授予开设家庭病床资格，动员在大医院长期压床的脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期及其他病情较稳定的慢性病患者回社区接受康复治疗，既能减轻大医院的压力，又避免了病人反复出入院的折腾。

4.4 拉开各级医疗机构医保支付标准差距是有效手段

医保支付政策向社区或基层医疗机构倾斜，拉开各级医疗机构医保支付标准差距，社区首诊效果就能更好地显现出来。医保支付标准涉及门诊或住院报销比例、住院起付线等指标。然而在生病特别是病情较重时，患者本人或家属都希望尽快得到有效治疗，对医疗费用关注度相对较小，只有拉开支付差距，才会引起足够重视，否则效果不明显，甚至形同虚设。

4.5 加强医保监督是重要保证

按人头付费方式可以充分调动医疗机构控制不合理医疗费用的积极性，但也可能会出现克扣医疗待遇的现象。要利用好次均医疗费用、政策范围内报销比例、收支结余率、自费比例等监控指标。如果监控指标明显高于全市平均水平，应列入监控重点。在实行按床日付费方式的同时，但也可能出现过度医疗现象。利用住院天数、住院次均医疗费用、床日费用等监控指标进行监测，定期开展专项检查，并将结果向卫生行政部门甚至通过新闻媒体向全社会公布，以提高医保监督效果。

[1]深圳市人民政府.深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令[2013]256号）[Z].2013.

[2]深圳市人民政府.深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令[2008]180号）[Z].2008.

[3]国务院.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）[Z].2015.

Six Main Achievement Have Been Made by Persistently Promoting Classified Medical Care in Shenzhen

Shen Hualiang1, Yu Huaying2(1Social Insurance Fund Administration Bureau of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518120,2Nanshan Maternity & Child Healthcare Hospital of Shenzhen, Shenzhen, 518000)

As a “pilot study” city to carry out the policy of Reform and Open to outside World, Shenzhen has begun to improve medical insurance system and promote mechanism innovation in 2004. In March 2005, along with the intensive medical insurance reform, a graded diagnosis and treatment system, which is “diagnosed fi rstly in the community, refereed step by step”, has been carried out as a pilot study. Over ten years, this study has never stopped, and signifi cant achievements have been made in the aspects of coved population, level of protection, account balance, cost control, and distribution of medical care and medicine purchasing.

medical insurance, graded diagnosis and treatment, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-47-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.013

2015-9-16

沈华亮，深圳市社会保险基金管理局大鹏分局局长，长期从事医疗保险理论研究和实践。