分级诊疗首先要提高分诊能力、规范医疗行为

文/李 岩

分级诊疗首先要提高分诊能力、规范医疗行为

文/李 岩

李 岩北京大学医学部医管处副处长

实施分级诊疗，必须弄清三件事情：一是分级诊疗在整个疾病发生和发展过程中，分在哪个环节、哪段时期；二是我国目前已有的医疗体系中，各级医务人员被赋予的角色和提供服务的能力如何；三是解决患者无序就诊流向的突破口究竟在哪里。

首先，分级诊疗需要对整个疾病发生、发展和诊治过程进行科学合理的分割。疾病是机体在一定病因的损害性作用下形成，它的发生和发展受到多种外界因素作用，在其发展的不同阶段，显现不同的变化（即症状和体征），对这些疾病发展变化规律的掌握、预计其可能的发展和转归、采取有效的预防和治疗措施与医生的个人技术能力密切相关，也与诊疗所需的设备设施条件密切相关。目前从我国医疗资源配置分布上看，三级医院所拥有的满足疾病辨识和诊疗资源的程度高于二级以下医院，医院功能也定位在解决急危重、疑难或复杂疾病患者。但在医疗实践过程中，疑难疾病概念至今没有很好的定义，对各级医院而言也是相对的。按照疾病的诊治流程，“疑”是确定诊断结论的困惑、迷茫、不解；而“难”意味着确定诊断结论难，同时也含有治疗难。因此，各级医院均有识别疑难疾病功能，只是范围不同，不应该简单地按照疾病进行分级，而应把分级的重点放在疾病诊治的全过程中哪些有所为有所不为。对各级医院医师的培训重点要放在识别出自己不能“为”的患者，并及时转出，这才是分级诊疗需要的基础能力，一旦诊断确定，诊疗方案确定，治疗方法稳定后，各级医院所遵循的原则和方法是一致的，这样才能促使患者有序就医。

第二，不规范的医疗服务行为是制约我国分级制度落实的重要因素之一。有人不理解社区首诊-分级诊疗-双向转诊的医疗模式在一些西方国家非常成熟，在我国为什么难以实施。笔者认为，至少有三种关键因素导致分级诊疗制度难落实。一是我国整个医疗行业从业人员对指南和规范依从性差，相同医学学历教育，相同的职业岗位，从业过程中职业技能规范程度相差甚远，如：抗生素过度使用、相同类别手术的质量和费用差异性等，医务人员所显现的技术能力和水平与受教育背景和岗位要求在不同级别的医院并非正相关关系。在对医疗服务行为缺乏科学、有效、强有力监管情况下，价格体系也没有发挥应有的优胜劣汰的调节作用（公立医院实行国家定价），而仅仅提升对需求方需求的满足（患方选择医疗），患者自然选择低价高质的公立医疗服务。其结果加剧了优质医疗资源稀缺，真正疑难病患者不能及时获得优质医疗资源，使其陷入巨大资源浪费和稀缺并存的恶性循环中。其二，目前笼统地用行政或保险方式规定“大病小病”是不科学的。疾病名称本身无大小，只有疑难和复杂之分，又因为它附着的对象不同，使其风险程度个性化，这是医学本质所决定的。基于我国现有医疗行业各级从业人员的能力存在差异性，分级诊疗首先要对从业人员执行规范标准上加大监管力度，否则，会产生所谓小病变大病，简单变复杂，现有的就医流向与政策预期加剧矛盾。其三，理论上临床路径管理对常见病和多发病的治疗管理是有效的，但在我国由于缺乏执行层面系统的循证管理研究，缺乏强有力监管下的指导咨询，截至目前，临床路径并没有在规范医疗服务市场上发挥作用。

第三，分级诊疗是解决无序就诊流向的突破口。分级诊疗是医疗资源有效配置，规范医疗服务市场，从根本上解决患者就医难的重要举措。但前提是要敢于正视和善于总结目前的一些政策或管理方式所带来的误导或误区。如：三级大医院方便门诊、假日门诊等，看似方便患者看病就医，实则加重大医院优质资源损耗，同时争夺下级医院的病源，加剧下级医院资源浪费现象。因此，分级诊疗体制构建既要让三级医院优质资源充分发挥作用，又要给下级医院留有足够的生存和发展空间。

因此，笔者建议如下：

一是，大医院优质医疗资源的下沉不应简单地理解成医务人员到基层医院坐诊或实施几台演示性手术，而是加大对基层诊疗规范行为和意识的培养和管理力度，提升医生对疾病疑难程度的辨识能力，对治疗规范的依从性。

二是，建立在三级医院药学部门技术指导下的统一管理的药品联合购销体系，保证需要长期服药的慢性疾病患者在后续治疗中，不需要重返大医院开具处方，便能够获得同质量的治疗药品。同时也避免各级医院在药品遴选过程中产生不必要的成本。

三是，将已明确诊断的慢性疾病日常复诊、康复指导下放到二级以下医院，病情变化由下级医院转诊到三级医院，同时加大对下级医院看护技能和急危情况处置能力培训。三级医院对接收转诊的下级医院要提供常规的、问责的业务培训和技术指导。

四是，取消现有的三级医院假日门诊和方便门诊，保证首诊、转诊、疑难病诊治、急诊等四类患者号源和诊治资源的提供。使真正有需求的患者得到优质的医疗服务资源。

五是，建立以三级医院为主体的检验技术指导中心，实施统一管理、统一质控、检验项目互联互认、结果共享运行模式，发挥规模效应。