东莞分级诊疗注重保基本强基层

张亚林 潘康涛 刘键斌 梁倩君

（东莞市社会保障局 东莞 523007）

东莞分级诊疗注重保基本强基层

张亚林 潘康涛 刘键斌 梁倩君

（东莞市社会保障局 东莞 523007）

东莞市在构建分级诊疗制度中，以“保基本、强基层”为目标，重点完善分级诊疗服务体系，提升社区综合服务能力，实现医疗卫生与医疗保障事业的可持续协同发展。

分级诊疗；门诊统筹；社区卫生服务；基层首诊

从2008年起，东莞市建立医疗保险门诊统筹制度，社会保险部门以此为基础，积极参与分级诊疗制度建设，发挥社保待遇支付政策、付费制度等在共建分级诊疗、实现“保基本、强基层”中的杠杆作用。

1 基层机构及门诊统筹概况

2008年，东莞市正式建立覆盖机关和企事业单位职工、城镇居民和农村居民的城乡一体化基本医保制度。同时，作为市政府为群众办的“十件实事”之一，建立社区卫生服务体系与社区门诊统筹制度，于当年10月设立了326个“政府办、政府管”的社区卫生服务中心（站），实行收支两条线、定编定岗不定人的人员管理以及基本药物零差率的价格体系，开展“六位一体”的公共卫生服务。

门诊统筹参保范围包括全市职工及城乡居民。截至2015年6月，门诊统筹参保人员580万人。缴费费率为1%，以上年度全市职工月平均工资为基数，按月缴纳。参保人员在选定的门诊就医点发生的基本医疗费，按70%核付待遇，不设起付线和封顶线。病情需要的，可转往上级医疗机构，报销比例相应下调20%或35%。

2 主要做法

2.1 完善分级诊疗服务体系

明确性质。东莞社区卫生服务机构实行“政府办、政府管”的管理模式，是财政全额拨款的公益性一类事业单位，隶属于政府，卫生部门进行行业监管和业务指导；实行“预算管理、专账核算、专款专用”的收支两条线财务管理制度，由财政部门牵头组织实施，经费列入财政预算管理，业务收入全额上缴财政专户。

科学规划。在机构的规划布点方面，将社区卫生服务纳入区域卫生规划和社会发展总体规划，建设服务网络，实现社区卫生服务城乡一体化管理、中心与站一体化管理，机构的规划设置主要考虑参保人分布，通过整合优化现有卫生资源，新建一批、收编一批、转型一批，构建基层卫生网络。

运行保障。引入医保门诊统筹，实施社区首诊、逐级转诊。面向全市群众开展基本医疗、疾病预防、妇幼保健、慢性病管理、健康教育和中医中药等“六位一体”的国家基本公共卫生服务。

人才保障。按照“定编、定岗、不定人”的原则，人社部门牵头制定科学的人事管理机制，合理设定岗位、编制，但人员不入编，实行绩效考核和双向选择，保持机构活力。

2008年，市政府共安排预算资金5.8亿元用于社区卫生服务机构建设，以后每年财政投入运行经费约在2亿元-3亿元。通过全市多个部门的协同努力，搭建了一个密实的基层卫生网络。

2.2 夯实保基本的基础

东莞社区门诊统筹制度的核心是社区首诊、逐级转诊，并以此为基础建立具有东莞特色的家庭医生制度。门诊统筹社区首诊制，坚持人性化，所有参保人员按照工作或生活居住地，以就近原则，选定一家社区卫生服务机构作为其首诊就医点。允许在工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为门诊首诊就医点，这一做法既考虑了参保人两点就医的需要，又坚持了社区门诊首诊制度。

为满足参保人员慢病用药需求，对基本药物的应用作了因地制宜的调整：在坚持基本医疗原则基础上，增补治疗高血压、糖尿病等慢性病的社区门诊用药，将其纳入社区门诊统筹用药范围，进一步满足参保人员社区门诊用药需求。经过多次增补，目前东莞纳入社区门诊用药范围的基本药物达1483种，能较好地满足参保人员的社区门诊用药需要。

2014年社区门诊统筹就诊人次1819万，其中首诊就医点就诊人次1325万，就诊率3.1次/人·年，参保人员逐渐接受了家门口的就医模式；参保人次均医疗费用分别为社区卫生服务机构62元，一级医院214元，二级医院227元，三级医院365元。社区卫生服务机构门诊统筹实际支付比例达到65%。

2.3 医保支付助力强基层

社保部门与社区卫生服务机构实行按人头付费方式，服务包涵盖了社区门诊费用以及转诊门诊费用两部分，“节约激励、超支不补”。社保与财政共同制定付费办法和激励规则，社区卫生服务机构在保证参保人合理基本医疗的基础上，按人头付费总额有结余时，可从中得到部分偿付金额，用于社区卫生服务人员待遇提升和新增医疗设备等。针对转至上级医院的费用难以控制的问题，2014年起对医院接收门诊转诊费用也实行总额控制，超支不补。

激励性按人头付费方式，除有效降低基金运行风险外，对提高社区卫生服务能力起到直接推动作用。一是激发了机构的控费积极性，不仅严格控制本身费用增长，还积极参与对转诊至医院的费用控制；二是在此机制下，社区卫生服务机构更注重疾病的预防，主动开展慢性病管理、预防保健、健康宣教等公共服务，建立稳定和谐的医患关系；三是利用社保的节约激励机制，促进对机构设施设备的完善，对工作人员进行激励，强化人员队伍建设。

经过多年努力，医保基金资源在各级医疗机构的配置，正朝着“强基层”的方向转变，医保付费方式正对分级诊疗制度的构建产生积极的影响，医保基金在基层医疗机构与三级医院的支付金额占比，2007年是32∶68，三级医院获得的医保支付份额占大头；从2008年推进社区卫生服务体系和社保门诊统筹两项制度以来，发生了明显变化，2009年调整为39∶61，基层医疗机构提升7个百分点；2014年实现根本性变化，基层与三级医院之比为59∶41，标志着大部分资源留在了基层。

通过社保在门诊统筹待遇支付政策、付费制度方面的支持，社区卫生服务机构服务能力得到提升。全市社区卫生服务机构从启动初期的326个，增加至超过400个；医护人员总数从2008年启动初期的3600多人增加至2014年底的接近6000人，其中全科医生和护士总数从2008年的近1900人增加至2014年底的3400多人，全科医生团队增至2014年的350多支；参保人员年就诊人次由2009年的686万人次，增至2014年的1819万人次，年增长率达21.5%；其中首诊就医点的结算人次从2009年的542万，增至2014年的1325万；就诊率从启动初期的1.4次/人·年，提高到2014年的3.1次/人·年；机构配备的检查诊疗服务设施不断完善，门诊服务量大幅增长，参保人对社区卫生服务的接受程度不断提高。

2.4 培育新型就医观念，巩固强基层成果

建立分级诊疗制度，培育新的就医观念、形成逐级就医习惯不可或缺。东莞抓住群众关心的重点，耐心细致地宣传、解释、解决问题，积极主动、正面地培育新型就医观念。一是坚持“主动积极、正面及时”的原则，采取多种形式进行宣传，通过本地媒体节目与群众直接交流，局领导带队深入企业和村居委会进行政策宣讲，邀请参保人员代表和专家学者参加局务办公会议并向媒体公开会议情况等。二是由点及面、重点突破，与提出意见和建议的人大代表、政协委员主动沟通、当面交流，努力争取其理解支持，并通过他们向群众进行正面宣传，扩大影响；三是通过社区医生的慢病随访、上门服务、健康宣教等服务，逐步提高群众对社区的信任感、建立稳定和谐的医患关系；四是以客观实际的态度，对待群众所提意见，如社区首诊实施初期规定只能选择一个就医点，不能满足部分工作地与居住地在不同社区的参保人的就医需求，通过邀请群众代表、政协委员、人大代表和专家进行共同商议，最终提出可行的改进办法。

2014年参保人员在各级医疗机构门诊统筹结算人次占比，分别为社区卫生服务机构72.8%，一级医院9.9%，二级医院8.6%，三级医院8.6%。从门诊统筹结算人次、人均就诊次数、在各级医疗机构中的占比等数据看，大多数参保人员逐渐接受并形成了门诊就医先到家门口的社区卫生服务机构的习惯，与社区卫生服务机构和医生建立了稳定、可信赖的关系，在提升社区卫生服务机构服务能力、保障参保人员基本医疗之间建立了良性互动的关系。同时，社区卫生服务机构普遍提供基本医疗服务，可以提高医保基金资源的使用效率，使更多参保人获得门诊基本医疗服务。

3 下一步发展方向

东莞以分级诊疗制度为基础，多部门共同努力，在社区卫生服务体系建设和实行社区门诊统筹方面取得了一定成绩。下一步，一是要通过创新基层服务方式、提高服务能力吸引群众进社区，真正做到用服务留人，进一步完善分级诊疗制度政策。二是继续强化部门合作，与卫计、财政、人力资源等部门携手加强社区卫生服务队伍建设，促进适合东莞实际的分级诊疗技术标准的建立，明确各级医疗机构的分工，优化分级诊疗体系，实现规范有序的分级诊疗，构建以社区为龙头的多功能服务体系。三是构建“社区、医院、社保、卫生”一体的综合服务信息平台，利用“互联网+”，探索开通“社区转诊直通车”，通过社区就诊与医院转诊联网，实现社区卫生服务机构与上级医疗机构间预约转诊，可研究通过专家团队支援社区服务、远程会诊等手段实现医院医学信息下传。四是转变服务模式，逐步推行全科医生（团队）与城乡居民建立稳定的契约服务关系，深化以病人为中心的服务理念，大力推进社区预约挂号、检查互认、优质护理、预约诊疗、便民门诊等措施，优化就诊环境和流程，推进惠民、便民服务。

分级诊疗制度的建立和完善，政策与服务缺一不可。我们要把握建立分级诊疗制度的机遇，做实“保基本、强基层”，推动医改的深入，实现医疗卫生与医疗保障事业的可持续协同发展。

[1]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）.2015.

[2] 国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发[2015]38号）.2015

（本栏目责任编辑：皮 实）

The Hierarchical Medical Care System of Dongguan Achieving the Goal of Securing Basic Need, Reinforcing Primary Service

Zhang Yalin, Pan Kangtao, Liu Jianbin, Liang Qianjun (Dongguan Social Security Department, Dongguan, 523007)

hierarchical medical system, outpatient service overall planning, primary health care services, initial diagnosis in primary health care institute

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.014

2015-9-23

张亚林，现任东莞市社会保障局副局长，广东省医疗保险研究会副会长，主要研究方向：医疗保险、社会医学及公共卫生管理。

【Abstrat】In the construction of hierarchical medical care system, the Dongguan government has taken“securing basic need, reinforcing primary service” as the target, and improving the hierarchical medical care system as focus, to improve the community's comprehensive service capabilities, and to achieve a sustainable codevelopment of medical care and medical security.