医保与医疗一体化的社区卫生中心——基于河南省焦作市居民医保推进分级诊疗的实践

丁小胡 庞素清 刘 燕

(焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000 )

医保与医疗一体化的社区卫生中心
——基于河南省焦作市居民医保推进分级诊疗的实践

丁小胡 庞素清 刘 燕

(焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000 )

焦作市探索出以社区卫生服务中心为载体的城镇居民医保参保登记、保费代收、就医首诊、门诊统筹“四位一体”的运行模式，既较好地完成居民医保的部分经办管理工作，初步形成分级诊疗格局，又通过居民医保政策支持和资金保障，促进了社区卫生服务中心的发展，实现了居民医保与社区卫生服务中心互利共赢。

居民医保；社区卫生服务中心

自从2008年建立城镇居民基本医保制度以来，焦作市居民参保率和社区就诊率一路双升，社区首诊渐成居民就医习惯，居民医保与社区医疗服务形成相互促进、共同发展的良好局面。原因何在？

参保居民愿意到基层医疗机构看病，与焦作市医保与医疗联动，建立以社区卫生服务中心为载体的城镇居民医保参保登记、保费代收、就医首诊、门诊统筹“四位一体”的运行模式密切相关。

1 社区卫生服务中心发展现状

焦作市发展社区卫生服务的原则是“低成本、高标准、广覆盖”；路径是因地制宜，分类指导，鼓励多元化发展；具体做法是结合辖区内企业医院较多的现状，调整现有卫生资源，将企事业单位职工医院和具有一定规模、信誉良好的基层医疗机构，纳入社区卫生服务体系，面向社区居民开展基本公共卫生和基本医疗服务。

目前，5个城区共规划设置了44所社区卫生服务中心，主城区覆盖服务人口达100%，平均每2万人拥有一所社区卫生服务中心，中心城区居民步行10-15分钟就可到达社区卫生服务中心，形成覆盖全市各个社区的“15分钟服务圈”。社区卫生服务从业人员1982人，其中卫生技术人员1653人，后勤管理人员329人，卫生技术人员占社区卫生服务机构总人数的83.4%，大专以上823人，高级专业技术职务3人，形成了一支较为稳定的社区卫生服务队伍。

2 打造医疗与医保一体化运行载体

焦作市将社区卫生服务中心纳入医保定点医疗机构，同时利用其与居民联系广泛密切的特点和已有的网络软件及硬件设备，让其承担城镇居民基本医保日常宣传动员、参保登记、保险费代收、信息录入等具体工作。居民可持相关证件到社区卫生服务中心直接办理参保登记、缴费。社区卫生服务中心工作人员负责录入信息后，通过网上申报系统将参保人员的相关资料上传到医保经办机构。经办机构审核通过后，导入居民医保数据库，最后由社区卫生服务中心为参保居民建立健康档案。

3 医保的扶持政策

一是出台地方规章，引导社区首诊和双向转诊。制定了《焦作市城镇居民基本医疗保险住院管理暂行办法》，明确提出“参保居民就医实行社区卫生服务中心首诊制”，参保居民先到社区医疗机构就诊，可以在社区医疗机构住院治疗的直接结算。强调首诊制的目的不是限制居民就医，而是基于为居民提供可及性、快捷性的医疗服务；首诊的范围是小病和慢性病，首诊治不了的疾病可以向上级医院转诊。由于政策具有人性化，充分尊重患者及其家庭的选择权，赢得了参保居民的理解和支持，有效推进了分级诊疗的实施。

二是在起付标准和自付比例上向社区卫生服务中心倾斜。居民住院医疗费用医保基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构分别为200元、600元、800元。起付标准以上、最高支付限额以下的部分，医保基金支付比例为：在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付85%；二级、三级定点医疗机构住院，医保基金分别支付75%、70%。

三是通过门诊统筹支持社区卫生服务中心发展。明确提出，居民医保门诊统筹实行定点管理，由参保居民所在社区卫生服务中心负责提供基本门诊服务；结算方式实行按人头总额预付制，每年初一次性拨付，每月底依据服务协议及考核办法审核结算。经过几年的实践，居民医保门诊统筹的筹资标准、报销比例、最高限额进行了多次调整（见表1），由于逐年提高保障水平，为社区卫生服务中心的发展提供了资金保障。2013年，将国产麻腮风、乙肝、水痘、流感等四种疫苗列入城镇居民基本医保门诊统筹支付范围。门诊统筹的实施，充分发挥了社区卫生服务中心的“守门人”作用，有效降低了居民医疗成本。

表1 焦作市居民医保门诊统筹待遇标准

4 主要成效

4.1 参保人数稳步增加

自2008年城镇居民基本医保制度建立以来，便民、惠民政策陆续出台，并充分利用“四位一体”社区卫生服务中心平台开展政策宣传、参保扩面等工作，既解决了医保经办机构经办能力不足，居民医保建立初期扩面难度较大的问题，同时又使居民医保政策家喻户晓，居民医保扩面得以顺利推进，实现了“参保不出社区、就医即时结算”的人性化服务目标。2008年至2014年，5城区参保人数由18.01万人增加到28.8万人，净增加10.79万人，增长幅度达59%（见表2），较好地完成了城镇居民医保参保扩面任务。

4.2 参保病人合理分流

2010-2014年，在一级医疗机构（含社区卫生服务机构）住院的居民参保患者逐年增加，由2010年的4017人次增加到2014年的10367人次，占各级别医疗机构住院总人次的比例由29.3%提高到36.5%，一级医疗机构住院病人呈上升趋势（见表3）。数据验证分级诊疗效果显现，有效缓解了“看病难”问题。

4.3 医疗费用得到合理控制

“小病在社区，大病进医院”格局的初步形成，有效降低了医疗费用。2010-2014年，居民医保次均住院费用分别为5290元、4972元、5030元、5492元、5493元，增长率分别为-0.6%、1.2%、9.2%，2014年实现零增长（见表4、表5）。随着居民医保统筹报销比例的逐步提高，居民医疗费用支出减少，有效缓解了“看病贵”问题。

表2 2008-2014年焦作市5城区居民医保参保情况

表3 2010-2014年焦作市各级别医疗机构住院人次分布情况

表4 2010-2014年焦作市居民医保住院次均费用

表5 2010-2014年焦作市居民医保住院次均统筹费用

5 下一步思路

5.1 强化社区卫生服务能力建设

社区卫生服务中心亟待完善各项规章制度，将“全科医生”契约服务与居民医保有效结合起来，实现“全过程、面对面、全方位”的一体化医疗保险服务，提高社区卫生服务资源利用率，最终达到“功能完善、制度健全、服务提升、惠及群众”的社区医疗与医保服务一体化。

5.2 统一医保对社区卫生服务项目的支付范围

目前，部分城市已将家庭病床纳入基本医保报销范围，为处于康复期的患者由医院向社区卫生服务中心转诊治疗提供了条件。在推进分级诊疗改革中，要明确基本医保可支付的社区卫生服务项目范围。既要有全国统一的原则性规定，也要给予统筹地区一定的调整空间，以适应当地的基层卫生服务机构实际和疾病谱的地方特点。

5.3 引入健康管理理念

部分社区卫生服务中心结合自身特色，加强中医科建设，制定了中医药特色保健方案，在社区居民中开展中医学养生、中医药预防、中医院康复保健等工作，运用于社区常见病、多发病、慢性病和手足口病等部分传染病的防治。基本医疗保险应逐步引入“健康管理+健康保障”的概念，与社区卫生服务中心的预防保健和健康教育有效结合起来，使健康维护、预防保健与基本医疗保险形成互补，协调发展。

[1]陈新中,张毅.从镇江社区医保政策看社区卫生服务的改革方向[J].卫生经济研究,2009(3):39-44.

The Community Health Care Centers under the Integration of Health Insurance and Health Care

Ding Xiaohu, Pang Suqing, Liu Yan (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

In Jiaozuo, it has explored a model of community health service centres as a “four in one carrier” to conduct insurance participants registration, insurance premium collection, initial diagnosis and outpatient overall planning. As a result, it has well completed part of the task in the management of the residents medical insurance, initially established a structure of classified health care system. Meanwhile, supported by resident medical insurance policy and guaranteed by insurance funds, it has promoted the development of the community health service centers, realized a win-win development result for the residents medical insurance and community health service center.

residents medical insurance, community health service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.012

2015-9-9

丁小胡，焦作市社会医疗保险中心主任，主要负责焦作市基本医疗保险、工伤保险、生育保险管理工作。