不改革医疗管理体制便无分级诊疗——本刊“分级诊疗与公立医院改革论坛”观点综述

文/海 韵

不改革医疗管理体制便无分级诊疗
——本刊“分级诊疗与公立医院改革论坛”观点综述

文/海 韵

要形成分级诊疗状态，需要厘清概念，找准问题，选准路径，在改革不合时宜的医疗管理体制上精准发力。

什么是分级诊疗

直到现在，人们对什么是分级诊疗仍有不同的理解，亟待厘清界限，弄明白是什么。

分级诊疗是一项制度吗？一种观点认为，分级诊疗是一项单独的制度。既然是制度，就应该有强制性的措施，要明确规定三级医院不接待普通门诊服务，患者不能直接到三级医院就医，有钱也不能去，去了也不予接待，没有制度化的硬性规定，难以形成分级诊疗格局。一种观点认为，分级诊疗不是一项单独的制度，是良好医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良性状态。分级诊疗是医疗服务功能的延续，是患者接受的医疗服务在内涵上的衔接，而不是医疗机构地理空间上的分级，也不是患者就诊在空间上的简单转移。

分级诊疗是由下往上转吗？一种观点认为，分级诊疗是由基层医疗机构向二级、三级医院转，即由下往上逐级转诊，三级卫生网络就是分级诊疗网络。一种观点认为，分级诊疗不是由下往上转，而是由全科向专科转，是不同类别医疗服务之间的合作与衔接。三级卫生网络、在什么地方就医都不是分级诊疗。

分级诊疗是就医诊疗秩序吗？一种观点认为，分级诊疗是一种良好的就医诊疗秩序。我们常说的无序就医，就是因为医院接诊不分级，患者就医不分级，久而久之产生了无序就医。一种观点认为，分级诊疗不是就医秩序，是患者的一种就医路径，患者与医生有着稳定的关系，包括比较固定的“第一接触人”。医生不仅是费用的守门人，更重要的是健康守门人；医生、患者、付费方具有激励一致性，医生收入依赖于患者健康，即患者越健康，医生收入越高，医保资金使用效率越高。

分级诊疗是“小病进社区”吗？一种观点认为，“小病进社区”能方便患者就医，减少支出，是缓解“看病难、看病贵”的良方。一种观点认为，“小病进社区”是一种对生命极不负责任的态度，在没有就诊之前，谁知道是大病小病？表面看是小病、实际上是要命的病，这种现象还少吗？表面看无病、突然死掉了，这种现象鲜见吗？大病小病谁来区分，患者本人能区分吗？还不是要由医生来区分，而社区医生往往难以区分，通常要去三级医院找大医生来区分。因此，“小病进社区”听起来有道理，实际上行不通。可以分急慢，不可以分大小。

分级诊疗为何走向反面

至少从新医改以来，我们一直在推进分级诊疗，可结果却事与愿违。大型公立医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的局面一直未能改观。其中有几个问题很值得反思。

基层就诊量为何每况愈下?

政府、社会、医院、群众对分级诊疗异口同声叫好。可实施起来却步履维艰。不要光说老百姓不去基层就医，谁都不愿去，导致基层医疗机构的就诊量每况愈下。

数据证实：2005-2013年，全国基层医疗卫生机构的诊疗人次占总医疗人次的比例，从63.3%下降到59.1%，下降4.2个百分点；医院的诊疗人次占比则从33.8%增长到37.5%，上升3.7个百分点。2013年全国的诊疗总人次70亿，下降或上升1个百分点标志着减少或增加7000万人次。

强基层为何异化为强“上层”？

分级诊疗必须强基层。新医改方针的一项重要内容就是强基层。可六七年过去了，基层进步一小点，三级医院出现扩张潮，强基层异化为强“上层”（三级医院），甚至创造出一个世界纪录——中国诞生了一家“全球最大医院”。

数据和例证：2010-2013年的统计显示，标志着三级医院快速发展的6项指标全面上升：床位数由31%增长到36%，医师数由33%上升到39%，财政补助收入由43%上升到50%，医疗业务收入由52%上升到58%，诊疗人次由37%上升到45%，入院人数由33%上升到39%。据《人民日报》2015年6月4日第13版报道，郑州大学第一附属医院被媒体称为全球最大的公立三级医院，根据规划，到2016年床位数将达到8000张，名副其实的超级医院。

医生多点执业为何叫好不叫座？

医生多点执业实际上是鼓励大型公立医院的医生到基层或民营医院坐诊。早在2009年卫生主管部门就部署试点，2011年全面推开，并由副主任医师扩大到中级职称，可响应者寥寥无几。

数据和例证：目前缺乏全国性的统计数据，是否因为多点执业的人数太少，公布出来太寒酸？但部分地区的数据在一定程度上也能说明问题：浙江省推行医生多点执业2年，仅有200人提出申请，其中西医仅占一成；云南推行几年，申请多点执业的医师只占执业医师总人数的5.32%；江苏省推行一年，仅有230人申请多点执业；广东省佛山市1.5万名执业医师，登记多点执业的为630人，占医师总量的4.2%，从2009-2014年底，广东办理多点执业注册的医师为7421人次。对此，省卫计委巡视员廖新波表示，叫好不叫座。

差异化的医保支付政策为何作用甚微？

近年来，为推动社区首诊、双向转诊，分级诊疗，各地普遍实行了差异化的医保支付政策，有些地区对社区医疗卫生机构的支付比例达到92%，而三级医院只有60%左右。然而，其引导作用微乎其微，参保人员依然涌向三级医院。

数据证实：2013年医保住院人次总计6284万，其中三级、二级和一级及以下医疗机构的住院人次构成比分别为49%、36%和15%，三级医院占比接近一半，高于全国三级医院同期入院人次39%的占比10个百分点，并且其增长率连续两年高于二级以下医疗机构。这就意味着占医保定点医疗机构80%以上的基层定点医疗机构，仅承担了15%的住院人次，85%的住院人次都进了三级和二级医院，这与世界卫生组织提出的“80%的健康问题解决在基层”的目标恰恰相反。2014年职工医保统计数据显示，在三级、二级、一级医疗机构的住院人次分别为50%、35%、15%，三级医院明显高于二级以下医疗机构；普通门诊人次分别为30%、25%、45%，三级医院的普通门诊人次明显高于多数国家。

怎样营造分级诊疗状态

推进分级诊疗，有必要弄清制约分级诊疗的“瓶颈”在哪里。对此，社会上的说法颇多，专家在研讨中对几个问题作了解读。

是大医院不给力吗？有的认为，大医院为了多创收，不肯放弃普通门诊，通过扩张和提升医疗服务能力、预约挂号等，与基层争资源。专家观点：医院创收错在哪里？谁说过让三级医院放弃普通门诊？“控制三级公立医院规模”倒是有人说过，但谁去落实过？大型公立医院扩张是事实，但不是医院的错。把分级诊疗难度大说成大医院不给力，未免牵强。

是医生不想多点执业吗？有的认为，国家允许多点执业，但报名者少，走穴者多；允许由“单位人”变成“社会人”，做自由执业者，但更加鲜见，观念太陈旧了。专家观点：大型公立医院工作环境、科研环境、设施设备等条件，在当地均为最好的。追求优越的发展环境、稳定的“体制内”待遇是人之常情、事之常理，难道匪夷所思吗？医生多点执业或自由执业，需要有个职称“头衔”。然而，评职称的条件之一，是医院医务人员的比例，基层医务人员数量少，医术达到高级职称水平也只能评个资格，受比例限制不能被聘用，享受不到高级职称的待遇，没有获得感。更严重的是，大医院的医生评职称有一套保障体系，有人事部门操办，基层社区无人事部门，谁去操办，谁给评，至今无说法。这只是“体制僵化病”的一种表现，还有许多“瓶颈”没有打通，如多点执业医师薪酬如何计算，引发医疗纠纷，责任由谁承担，等等。所以，医生对多点执业态度谨慎或暧昧，根源不在医生，还是体制的制约。

医保支付政策还能再倾斜吗？

有的认为，凡是到大医院首诊的，医保报销比例还应降低。专家观点：这与基本医疗保险的基本理念和基本原则相悖。医疗保险讲求购买服务的性价比、基金绩效，即购买物有所值的优质医药服务，谁的质量好且价格合理就买谁的。建立医疗保险制度的目的是保健康，而不是为了保分级诊疗。医保与分级诊疗不是互动关系、因果关系，二者之间没有直接关系。过去几年的实践表明，拉大基层与大医院的支付比例，花了冤枉钱，还使社会对基本医保的功能产生怀疑，引出了一个大病保险的怪胎。

是患者不愿意到基层就医吗？有的认为，基层报销多，就医的人又少，甚至不用排队，可就是很少有人去，因此需要从制度上加以限制，从经济上加以引导。专家观点：在每一个正常人的心目中，是命重要还是钱重要？只有痴呆者才会做出相反的选择。患者和他们的亲人不辞辛苦、不惜花钱，投奔大城市的大医院、找名医，实际上是寻求基层、农村、边远地区一直缺乏的优质医疗资源，是跟着优质医疗服务走，而不是跟着报销比例走。他们不抱怨资源的城乡、上下失衡就不错了。实行收支两条线和基药制度后，使本已冷冷清清的基层医疗机构雪上加霜，除非傻瓜，谁会选择缺医少药的基层呢？

既然分级诊疗的难点不是医院、患者、医生和医保，那么，究竟难在哪里？全科医生少、基层不强等都是重要原因。但问题的症结在于僵化的医疗管理体制，包括医疗机构的公立与私立比例、医院的行政级别与编制、人事制度及专业技术职务晋升、薪酬制度等。只有改革现行的医疗管理体制，才会有分级诊疗。

首先，医院去行政化，实行市场化。分级诊疗之所以成为一个问题，是行政化的服务供给安排与市场化的需求结构之间的矛盾所致。要形成分级诊疗，前提是要有一个医师资源合理分级配置的状态，而形成这一状态的制度基础是良好的医师管理制度和医疗机构开业制度，即建立以医师自由执业为核心的医师执业制度、建立开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系。在政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”体制下，分级诊疗不可能实现。分级诊疗必须推进公立医院改革，公立医院改革必然要求政府转变职能，实行管办分开，由办医转变为监管。所以，分级诊疗归根到底是政府要改革。

其次，医生去“单位人”，成为自由人。在不少国家，很多医院没有固定的医生，更无“编制”之说。医生相当于个体户，不是“单位人”，而是“社会人”，是依靠医术生存的。而医院则相当于一个批发市场，提供场地和设施，包括医疗设备、手术器械等一揽子基本的公共服务。从境外医师自由执业的演变与发展趋势看，医师单人自雇自营越来越少，而多名医师联合执业越来越多。这种执业模式与管理式照护、医疗科技的发展以及消费者意愿上升相适应。我国正处在全面深化改革和改革与开放相互促进的新阶段，应该借鉴国外的成功经验，通过深化医改使医生由“单位人”变为“社会人”，即成为自由执业者。就跟律师一样。过去中国没有自由执业律师，找律师很难，现在律师事务所到处都是，律师打广告求聘，一个案子辩护完了，再去找另一个案子。看病问题同样如此，医生自由执业了，患者找医生才会方便。

形成分级诊疗状态是一篇大文章，需要一个过程。政府、医院、医生、医保、患者和舆论等多种因素要共同发挥作用，但决定因素莫过于改革医疗管理体制，公立医院去行政化，医生由“单位人”变为“社会人”。否则，便无分级诊疗可言。