结核感染T细胞斑点试验检测对老年活动性肺结核的诊断价值

杨新婷 郭超 梁清涛 李华 杨扬 李琦 卜建玲 陈效友



·论著·

结核感染T细胞斑点试验检测对老年活动性肺结核的诊断价值

杨新婷 郭超 梁清涛 李华 杨扬 李琦 卜建玲 陈效友

目的 探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测在老年活动性肺结核诊断中的价值。方法 回顾性分析2012年1月至2014年12月我院住院老年患者444例，剔除不符合入选条件的患者86例，共纳入277例确诊老年活动性肺结核患者(其中菌阳组109例,菌阴组168例)和81例肺部其他疾病患者，应用卡方检验比较T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核和肺部其他疾病中的阳性率及其在菌阳组和菌阴组中的阳性率；计算T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核患者中的敏感度和特异度；比较T-SPOT.TB检测与抗结核抗体、痰及纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)涂片(培养)和痰定量多聚酶链反应结核分枝杆菌核酸检测(TB-DNA-PCR)的敏感度和特异度。结果 T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的敏感度为86.3%(239/277)，特异度为63.0%(51/81)， 在菌阳组和菌阴组的阳性率分别为97.2%(106/109)和79.2%(133/168)(χ2=18.259，P=0.000); T-SPOT.TB检测与抗结核抗体，痰涂片(培养)、BALF涂片(培养)和痰TB-DNA-PCR相比,敏感度分别为86.3%(239/277)、44.3%(121/273)、39.4%(109/277)、21.1%(16/76)和36.7%(77/210)，特异度分别为63.0%(51/81)、79.0%(64/81)、100.0%(81/81)、100.0%(47/47)和100.0%(70/70)。结论 T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的敏感度较高，但特异度较低，其在老年肺结核鉴别诊断中的价值尚需进一步探讨。

老年，活动性肺结核； 干扰素释放试验； 诊断

根据2010年我国结核病流行病学抽样调查资料分析，65岁以上年龄组的活动性肺结核、菌阳肺结核和涂阳肺结核患病率分别为1451.0/10万、656.7/10万和436.7/10万，分别是全年龄组的4.0、4.1和3.6倍；PPD硬结平均直径在6 mm以上者仅占47.9%；死亡率为34.4/10万，分别是儿童组、青壮年组以及全年龄组的31倍、2.8倍和3倍[1-2]。

我国正在进入人口老龄化社会，老年肺结核的发病率近年呈现上升趋势[3]。老年肺结核的主要特点[4]：(1)症状不典型：老年人因免疫功能低下，发病时常缺乏典型结核中毒症状，或易被其他并存的症状所掩盖；(2)误诊率高：老年肺结核患者肺部常常呈现多种疾病的综合表现，如尘肺合并肺结核、支气管扩张症合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺结核、间质性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)合并肺结核、肺癌合并肺结核等，极易导致误诊；(3)确诊率低：老年人因免疫力低下，结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)阳性率低[1]，抗结核抗体阳性率低于中青年活动性肺结核患者，同时由于老年患者多不能耐受气管镜、肺活检等创伤性检查，使得老年肺结核确诊率低。因此，临床上迫切需要更多的辅助检测手段。

近年来结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测逐渐在各临床中心开展，用于活动性肺结核的辅助诊断，既往研究报道多用于成人活动性肺结核的诊断，其在老年肺结核中的诊断与鉴别诊断价值资料有限，尚缺乏统一认识。本研究回顾性分析以“肺部阴影待查”收住我院的年龄≥65岁的老年患者，分析T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的诊断和鉴别诊断价值，为该方法在临床中的应用提供依据。

资料和方法

一、研究对象

我院2012年1月至2014年12月收治的年龄≥65岁住院患者444例，剔除出院时仍无法明确诊断的32例，复治肺结核患者20例，肺结核合并肺癌的患者9例，未行T-SPOT.TB检测的患者25例。最终出院时经临床确诊的初治肺结核277例作为研究组，其中痰涂片和(或)培养阳性患者109例，涂阴患者168例；肺部其他疾病患者81例作为对照组，包括经病理确诊的肺部恶性病变患者51例，肺炎25例，非结核分枝杆菌肺病5例。肺部其他疾病组中共有18例患者合并肺部陈旧结核病变，其中肺部恶性病变患者14例，肺部炎症患者4例。358例老年患者均为HIV阴性，男230 例，女128例，年龄65～93岁，平均年龄(75±6.65)岁。

二、试剂与方法

T-SPOT.TB检测应用英国牛津 Immunotec 公司提供的T-SPOT.TB检测试剂盒，按其说明书进行操作，以斑点形成细胞(spot forming cells, SFCs)计数。我院临床所用参考值为早期分泌性靶抗原 6(early secretory antigenic target 6, ESAT-6) 或培养滤液蛋白10(culture filtrate protein 10, CFP-10) 任一个抗原刺激100万个(106)外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)，分泌γ-干扰素的单个核细胞形成的斑点数≥24 SFCs/106PBMC即为阳性；血清结核分枝杆菌特异抗体检测使用商品化试剂盒，应用纯化的结核分枝杆菌H37Rv标准菌株特异性多肽抗原成分，应用免疫印迹技术，检测血清中特异性抗体，出现特异性条带为阳性，未出现特异性条带为阴性。所有患者同时收集入院后72 h的痰标本行痰抗酸染色涂片，结核分枝杆菌快速培养，结核分枝杆菌罗氏培养(MycobacteriumtuberculosisLowenstein-Jensen culture；简称“L-J培养”)检测结核分枝杆菌，以痰涂片和(或)培养阳性纳入菌阳组109例；以痰涂片和培养阴性纳入菌阴组168例；123例纤维支气管镜检查患者留取至少50 ml支气管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行抗酸染色、结核分枝杆菌快速培养， L-J培养检测结核分枝杆菌，280例患者行痰定量多聚酶链反应结核分枝杆菌核酸检测(Quantitative polymerase chain reaction polymermycobacteriumtuberculosisnucleic acid detection TB-DNA-PCR)。

三、诊断标准

肺结核诊断标准按照2001年中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》[5]的标准进行判定。

四、统计学处理

所有数据输入SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、老年活动性肺结核采用T-SPOT.TB检测的敏感度和特异度

在277例活动性肺结核患者中，T-SPOT.TB检测为阳性的患者239例(86.3%)，在81例确诊的肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB检测为阳性的患者30例(37.0%)，两者比较差异有统计学意义(P=0.000)，T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核诊断中的敏感度为86.3%，特异度为63.0%(表1)。对肺部其他疾病组进一步分析得出，51例肺部恶性疾病患者中25例T-SPOT.TB检测为阳性(特异度为51.0%，26/51)，30例肺炎和非结核分枝杆菌患者中5例T-SPOT.TB检测为阳性(特异度为83.3%，25/30)。在肺部其他疾病组中，有18例患者存在肺部陈旧性结核病变，有9例T-SPOT.TB检测为阳性，其中肺部恶性疾病患者8例，肺部炎症患者1例。

二、老年活动性肺结核菌阳组和菌阴组采用T-SPOT.TB检测的阳性率

T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核菌阳患者中检测为阳性的有106例(97.2%)，在菌阴患者中检测为阳性的有133例(79.2%),两者的阳性率比较，差异有统计学意义，P=0.000(表2)。

三、老年活动性肺结核组采用T-SPOT.TB检测与其他检查方法检测的比较

为了进一步阐明T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的诊断效能，将T-SPOT.TB检测与血清抗结核抗体、痰涂片(培养)、BALF涂片(培养)和痰TB-DNA-PCR等临床其他检测方法进行比较：(1)在敏感度方面： T-SPOT.TB检测为86.3%，血清抗结核抗体为44.3%，痰涂片(培养)为39.4%，BALF涂片(培养)为21.1%，痰TB-DNA-PCR为36.7%；(2)在特异度方面：T-SPOT.TB检测为63.0%，血清抗结核抗体为79.0%，痰涂片(培养)、BALF涂片(培养)以及痰TB-DNA-PCR均为100.0%； 诊断准确率上，T-SPOT.TB检测最高(81.0%)。

讨 论

本研究回顾性分析T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的诊断效能。在277例老年活动性肺结核患者中，能够获得细菌学依据的109例，仅占39.4%；纤维支气管镜检查76例中，通过刷检或灌洗液细菌学阳性的仅有16例；通过痰TB-DNA-PCR阳性的有77例。其余患者均为综合临床症状、影像学、实验室检查、诊断性治疗呈阳性反应而获得的临床诊断。因此，临床迫切需要开展更多的检测手段用来辅助诊断老年活动性肺结核。

表1 老年活动性肺结核组和肺部其他疾病组采用T-SPOT.TB检测的敏感度和特异度

表2 老年活动性肺结核菌阳组和菌阴组采用T-SPOT.TB检测的阳性率

表3 5种不同检测方法在老年活动性结核组中敏感度、特异度和准确率的比较

注a：诊断准确率=(活动性肺结核组阳性例数+肺部其他疾病组阴性例数)/总例数×100%

γ干扰素释放试验(interferon-gamma release assays， IGRAs)主要用于结核分枝杆菌潜伏感染的诊断[6]，与传统的TST不同[7]，其使用的抗原为来自结核分枝杆菌RD1区的特异抗原ESAT-6和CFP-10，使得该试验能够区别所有卡介苗接种的回忆反应和绝大多数环境分枝杆菌感染。目前临床上使用的有两个商品化的试剂盒，QuantiFERON-TB Gold in-tube assay(QFT-GIT; Cellestis Ltd，Carnegie，Australia)和T-SPOT.TB检测 (英国牛津Immunotec公司)；IGRAs还可以用于辅助诊断活动性结核病，但其在活动性结核病中的诊断价值尚未获得一致认可。Sester等[8]对IGRAs用于诊断活动性肺结核的研究做Meta分析显示： T-SPOT.TB检测用于活动性肺结核诊断总的敏感度和特异度分别为80%和79%；但IGRAs在老年活动性肺结核中的诊断价值尚缺乏循证医学依据[9]。

本研究显示，T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核诊断中有很高的敏感度(86.3%)，但是特异度较低(63.0%)，笔者对对照组患者进行分析发现，在肺部恶性疾病51例中，T-SPOT.TB检测阳性25例，特异度仅为51.0%，在30例非恶性肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB检测阳性5例，特异度为83.3%；此外，在51例肺部恶性疾病患者中，有14例合并肺部陈旧性结核病变，其中8例患者T-SPOT.TB检测呈阳性结果，而在30例非恶性肺部其他疾病患者中，有4例合并肺部陈旧性结核病变，其中仅1例患者T-SPOT.TB检测呈阳性；可见肺部陈旧性结核病变可能会影响T-SPOT.TB检测的结果；由此推测，患者的结核分枝杆菌潜伏感染及肺部既往陈旧性病变等综合因素使得结果更为复杂。陈忠南等[10]报告，T-SPOT.TB检测在老年活动性结核病诊断中的敏感度和特异度分别为 89.7%和 72.7%。总之，T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核患者中敏感度较高，但是特异度较低，因此，T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的鉴别诊断价值需要进一步评估。

在老年活动性肺结核组中，本研究显示T-SPOT.TB检测在菌阳患者中的阳性率最高(97.2%)，并且与菌阴患者的阳性率差异有统计学意义。在国内一些其他的研究中多显示菌阳组与菌阴组之间差异不大[11-13]。笔者分析由于本研究所有样本均来自单中心，可能是患者来源造成的偏倚；此外从研究中得出，T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核患者中依然有非常高的敏感度，并不受老年患者免疫功能低下的影响，是T-SPOT.TB检测作为一种辅助诊断的主要优势。

通过与其他几种方法的比较分析也显示，血清抗结核抗体的敏感度和特异度均不理想，细菌学诊断特异度高但敏感度更低，T-SPOT.TB检测特异度虽然较低，但其敏感度最好。由此可见，老年活动性肺结核目前尚缺乏较好的诊断方法，仍然需要开发更多的方法来满足临床需要。综合来看，T-SPOT.TB检测的诊断准确率在5种方法中最好。

本研究的亮点在于通过回顾性分析进一步验证T-SPOT.TB检测在真实临床工作中的意义，研究的人群为临床中诊断和鉴别诊断困难的老年活动性肺结核群体。通过本研究发现，该方法在老年活动性肺结核诊断中敏感度较临床常用的抗结核抗体和细菌学检测明显提高，可以为老年活动性肺结核患者的诊断提供一种辅助诊断手段。

本研究的主要不足有以下两点：(1)本研究为回顾性研究，总的样本量为358例，所有患者来源于单中心，结果可能存在偏倚；(2)研究中肺结核组患者经细菌学确诊率仅为39.4%，大部分患者的诊断为临床综合诊断，使得研究的结果可能存在偏倚。

综合本研究的结果，笔者认为T-SPOT.TB检测在老年活动性肺结核中的敏感度较高，但特异度较低。其在老年肺结核鉴别诊断中的价值尚需进一步扩大样本量进行研究。

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(本文编辑：范永德)

The diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis

YANG Xin-ting, GUO Chao, LIANG Qing-tao, LI Hua, YANG Yang, LI Qi, BU Jian-ling, CHEN Xiao-you.

The 3rddepartment of tuberculosis, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University; Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101149， China

CHEN Xiao-you,Email: chenxy1998@hotmail.com

Objective To evaluate the diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis. Methods We retrospectively analyzed 444 elderly inpatients admitted in Beijing Chest Hospital Capital Medical University from Jan.2012 to Dec.2014. Eighty six cases were excluded due to not neet inclusion criteria. Two hundred and seventy seven cases (109 cases with smear positive and 168 cases with smear negative) with active pulmonary tuberculosis and 81 cases with other pulmonary diseases were enrolled.All cases received the T-SPOT.TB test. Statistics was used to analyze the data. Results The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis were 86.3% and 63.0%, respectively. The sensitivity in patients with smear positive was 97.2%, higher than that 79.2% in patients with smear negative (χ2=18.259P=0.000).Comparing with serum anti-mycobacteriumtuberculosisantibody (TB-Ab) (44.3% in sensitivity and 79.0% in specificity), acid-fast bacilli and/ormycobacteriumtuberculosisculture from sputum (39.4% in sensitivity and 100.0% in specificity), bronchoalveolar lavage fluid (BALF)(21.1% in sensitivity and 100.0% in specificity) and sputum TB-DNA-PCR (36.7% in sensitivity and 100.0% in specificity), T-SPOT.TB has the highest sensitivity but the lowest specificity. Conclusion The performance of T-SPOT.TB in elderly pulmonary tuberculosis has a good sensitivity but poor specificity. The differential diagnostic value need to be further evaluated.

The elderly； pulmonary tuberculosis； IGRA, diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.07.015

北京市医院管理局临床医学发展专项(ZYLX201304)；北京市高层次卫生技术人员培养项目(2014-3-083)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所结核三科

陈效友，Email：chenxy1998@hotmail.com

2015-03-09)