经尿道前列腺解剖性剜除术的研究进展

刘春晓

(南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东省广州市 510515)

经尿道前列腺电切术(TURP)已问世80余年。20世纪80年代，国外大量病例随访资料总结发现，TURP与开放手术比较，在住院时间、并发症、死亡率等方面优于开放手术，同时也确定了TURP治疗前列腺增生症的金标准［1，2］地位。随着经尿道前列腺汽化电切术(TUVRP)、经尿道等离子体双极汽化前列腺切除术(TUVRP)等新技术的开展，使经尿道微创切割前列腺变得更加安全［3］。但唯独在尿流率改善和远期复发率这两个指标，TURP劣于开放手术。笔者2002年研创出结合两者优势并可同时避免两者缺点的新的微创技术，即经尿道前列腺剜除术。2005年LIU等［4］在AUA年会上报道经尿道前列腺解剖性剜除术的手术理念、手术方法与技巧，随后该术式逐渐在世界和全国各级医院逐步推广和发展，并被越来越多的泌尿外科医师所接受。现对这十年的发展作一综述，以供临床参考。

1 经尿道等离子体前列腺剜除术(TUERP)

1.1 发展沿革及原理 经尿道手术源于膀胱镜的发展。Max Nitze于1879年发明了膀胱镜，奠定了现代内腔镜手术的基础。1925年美国亚美公司发明了世界上第一套经尿道前列腺电切镜，1994年第二代电切镜经尿道前列腺汽化(TUVP)正式应用于临床，我国于1995年底引进该设备。2000年，英国佳乐公司推出第三代双极电切镜，随后双极等离子体汽化(PKVP)正式应用于临床。TURP从问世起，就一直追求达到开放手术治疗BPH的效果。在开放手术中，术者的手指可以沿着外科包膜将前列腺增生腺体从外科包膜上剥离下来;而传统电切只能依靠术者的经验辨认外科包膜，很容易造成腺体残留或切穿包膜。泌尿外科医师一直都在试图改良TURP的手术方法。笔者在实践中研创出经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation and resection of prostate，TUERP)，克服了上述缺点。即利用电切镜的镜鞘当成手指，结合双极优良止血的特点，直视下真正沿前列腺外包膜将增生的腺体逐渐剥离下来，然后再分块切除［5］。该术式既具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点，又能达到开放手术的彻底性、不复发的效果［6～9］。其原理见图1。

图1 经尿道前列腺剜除法(TUERP)原理

1.2 剜除方法与难点［10］

1.2.1 寻找和建立外科包膜平面 该步骤是TUERP的关键，可采用以下两种方法。①切割法:于精阜上缘6点处以点切法断续切开精阜上缘黏膜及中央腺体，配合电切袢逆推组织、剥离层面，多于射精管浅面找到外科包膜平面，找到平面后改用电切镜头顶部钝性扩大剥离平面，确定精阜上缘及左右侧叶的基本(初始)外科包膜平面。在切开组织的过程中，一旦切开射精管，则勿再向其深(后)面切开，应与管型浅面剥离，寻找外科平面。②撕裂法:该法较上法简单，将电切镜头部先置于精阜左侧(于左侧沟时)，或向右侧(于右侧沟时)水平给予推力，致使左侧叶或右侧叶与外科包膜分裂开，此时可见黏膜撕裂开，左侧叶或右侧叶腺体向上后侧抬起，外科包膜与精阜连续，此时用电切镜尖部推剥腺体，从左向右(左叶裂开)或从右向左(右侧叶裂开)，扩大外科包膜平面，跨过6点中线时用电切镜切断精阜上缘黏膜及连续的腺体组织。当看到剥离面有裸露的腺体供应血管，部分可见腺液潴留、纤维粘连带、前列腺结石等，说明界面正确［9］。外科包膜层可见到光滑面，包膜内有清晰的血管脉络行走，主要是静脉脉络，动脉多是垂直进入增生腺体，分离断面可见喷血。见图2、图3。

图2 TUERP术式特点

图3 腔内剜除术技术图解

1.2.2 膀胱颈处腺体剥离 剜除到膀胱颈时，不能很顺利地将腺体与膀胱颈分离出来，原因是:①两侧叶太大，在撬动腺体时两个腺体挤压在一起，导致没有空间将其与膀胱颈剥离出来。②膀胱颈处较小，腺体部较大，他们之间是弧形走向，若用力向前就会出现剥不出或穿透包膜进入膀胱底部或外侧。正确的操作是沿着膀胱颈弧度用力，出力方向是向上向内，而不是一味向前。③膀胱颈处往往会有纤维带相连，需要沿着腺体切断束带;若腺体较大，则需要从尿道侧打沟，目的是容易与剥离面贯通，确定膀胱颈与腺体的正确位置，以此为基点扩大至膀胱颈一周，然后从贯通处扩大膀胱颈［8］。

1.2.3 离断前叶(12点部)连接组织完成球面剥离此时两侧叶仅有5、7、12点处与外科包膜连接，将电切镜转180°，电切袢呈“n”形，拉至前列腺尖部，可见12点尿道黏膜等组织与腺体连接，两侧可见腺体与外括约肌部尿道黏膜分离，用电切袢将12点部连接的尿道黏膜与组织切断，渐推进电切镜向膀胱颈方向，逐步切断纤维组织和腺体组织至膀胱颈体前叶及整个腺体组织，与12点部外科包膜分离。该步骤实现了球面剥离的目的，是关键的一个步骤。靠尖部组织邻近外括约肌容易损伤而造成尿失禁，因此应适当保存一些尿道黏膜组织，即勿太靠近外括约肌切断12点连接组织腔内。

1.3 手术方案的选择及方法 笔者主张分叶剥离，尤其先处理中叶，理由是:可为两侧叶剜除带来缓冲空间，减少阻力和牵拉，有利于剥离操作;建立了外科包膜的参照平面，便于参照，减少误伤;急危重患者，仅切除中叶已可以缓解排尿梗阻症状，此时停止手术也可以达到一定治疗目的。因此所有前列腺剜除均先剜除中叶，区别是三叶增生明显的自5、7点处从膀胱颈口近侧向精阜上缘处打出“V”字形沟。而两侧叶增生明显的只是在6点处逆行剥离中叶，在膀胱颈穿出，打出从膀胱颈至精阜上缘的“一”字形纵沟。然后于精阜旁分别顺时针或逆时针方向沿外科包膜平面剥离左右侧叶达前列腺前叶近12点处，边剥离边止血，两侧均先剥离至11点(右)和1点(左)，穿破膀胱颈，锐性切断腺体与膀胱颈的连接，逐渐接近5点和7点;保留5点和7点组织暂不剥离，以便固定两侧叶，利于下一步腺体切除，防止整个腺体完全剥离而掉入膀胱，造成切除困难。若有条件的医院可使用组织粉碎器，可将前列腺完全剥离推入膀胱后再粉碎切除，可大大缩短手术时间。

1.4 手术注意事项

1.4.1 体位要正确 患者采取超截石位，臀部应与床边平齐或略超出1～2cm(不见床沿)，才能便于直视下剜除术(TUERP)的操作，避免因过低的腿架影响左右或下摆操作。

1.4.2 重要解剖标志 精阜、膀胱颈、输尿管开口、尿道外括约肌是重要的解剖标志。精阜是前列腺尖部的标志，注意避免损伤外括约肌;膀胱颈有尿道内括约肌存在，有助于判断是否存在膀胱颈高抬、挛缩或狭窄等病理性改变，避免损伤尿道内括约肌和确定手术范围;尿道外括约肌的实际解剖位置位于精阜水平稍远侧，是前后尿道分界处，也是经尿道手术中内镜进镜时阻力较大且需要改变进镜方向的部位，是一个弹性组织环，由横纹肌及平滑肌组成，将电切镜退至精阜远端，关闭冲洗液，可观察到外括约肌像肛门样的收缩;以此确定两侧输尿管开口，避免损伤输尿管开口并确定手术范围。

1.4.3 休整创面、彻底止血 创面重点在膀胱颈部腺窝处，应注意容易忽视12点部。最后要关闭冲洗，无流水条件下观察是否出血，尤其是静脉窦出血，必须彻底止血。尖部腺体由于剥离过程被撬出，局部形成喇叭口状的界面，与外括约肌移行，不需要任何修整。尽可能避免电凝止血，较大血管可以短促电凝，但应防止热损伤外括约肌。

1.5 不同术式疗效比较 TUEKP最大的优势即能够模拟开放手术，既可将整个增生的前列腺体剜除，又能避免开放手术造成的损伤;即能发挥了传统TURP的优势，又能大大提高了组织切除率。各种不同术式手术疗效的比较。见表1。

表1 不同术式疗效比较

1.6 目前状况和发展趋势 随着经尿道等离子前列腺剜除术式的出现，越来越多的泌尿外科医师正改用剜除术来提升手术技巧并挑战“金标准”。据笔者了解，目前全国县级以上规模的医院都有术者开展或尝试开展经尿道前列腺剜除术，虽然手术技巧和熟练程度不同，但大家都已经意识到并接受该术式，并不断在推广普及应用当中。蔡志康等［22］报道来自上海37家医疗机构(19家三甲医院和18家二甲医院)的统计数据表明(2012上海泌尿外科年会发言)，目前行经尿道前列腺切除术和剜除术的医疗机构分别占85%和12%，而在2008年之前，剜除术所占比例还不到5%。另一项来自美国泌尿外科学会的调研报告发现，参加调研的3 955位泌尿外科医师中，实际行TURP的比例从2004年的89%降至2010年的56%，并且在年轻医生中，这一比例下降更明显［23］。

2 经尿道激光前列腺剜除术

Gilling在1996年提出的钬激光前列腺剜除术被认为是一大进步。在此基础上又出现了红激光前列腺剜除术、铥激光剥除术等［22～26］。这些手术方法均是对TURP的重大突破，但存在着依赖激光光纤、切割界面由术者确定而非真正外科包膜、只能做到部分剜除而非完整剜除等缺点，但与开放前列腺剜除术相比仍取得更好的效果［27～30］，其症状评分、QOL、Qmax的改善与TURP术后结果相近［31，32］。见表2。

表2 不同激光物理参数及特点

经笔者尝试，除绿激光外前述各种激光尤其是半导体激光均适合进行经尿道前列腺解剖性剜除术，再结合组织粉碎器，可以完成前列腺增生腺体的解剖性切除，对于需要抗凝治疗的患者，术前甚至可能不需要暂停抗凝药物［33］。但激光设备昂贵，而且需要特殊的电切镜及激光操作手件，目前而言仅适合教学医院和有条件的单位开展［34］。Meta分析结果显示，钬激光和TURP改善患者的最大尿流率疗效相当，术中出血量、留尿管时间和住院时间均少于TURP，但手术操作时间较长［35］。

3 展 望

随着手术器械和手术方法的不断进步，传统TURP不再是泌尿外科医师的最佳选择，其金标准的地位可能会逐渐被其他方法所取代。而笔者认为，剜除术(不论采用何种能量方式)很可能将会取代传统TURP，成为治疗BPH的新金标准［36］。

［1］Zwergel U，ullich B，Lindenmeir U，et al.Longterm resultsfollowing transurethral resection of the prostate［J］.Eur Urol，1998，33(5):476－480.

［2］AUA PRACTICE GUIDELINES COMMIITEE.AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia(2003).Chapter 1:Diagnosis and treatment recommendations［J］.Jurol，2003，170(2 Pt 1):530－547.

［3］徐亚文，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺剜除切割法不同层面组织病理分析［J］.广东医学，2008，29(1):107－109.

［4］Liu XC，XUA，ZHENG S，et al.Transurethral enucleative resection of prostate for treatment benign prostatic hyperplasia with bipolar endoscpic system(600 cases report)［J］.J Urol，2005，4:1392.

［5］刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(1):90.

［6］Zwergel U，Wullich B，Lindenmeir U，et al.Longterm results following transurethral resection of the prostate［J］.Eur Urol，1998，33(5):476－480.

［7］郑少波，刘春晓，徐亚文，等.前列腺腔内逆行剥离法在经尿道前列腺汽化切除术中的应用［J］.第一军医大学学报，2005，(6):734－735.

［8］郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005，(8):558－561.

［9］卞军，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究［J］.南方医科大学学报，2008，28(5):742－745.

［10］刘春晓，郑少波.实用经尿道手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:1.

［11］Reich O，Gratzke C，Bachmann A，et al.Morbidity，mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate:a prospective multicenter evaluation of 10 654 patients［J］.J Urol，2008，18(1):246－249.

［12］Rrssweiler J，Teber D，Kuntz R，et al.Complications of transurethral resection of the prostate(TURP)-incidence management，and prevention［J］.Eur Urol，2006，50(5):969－980.

［13］Desio M，Autorino R，Quarto G，et al.Gyrus bipolarversus standard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial［J］.Urology，2006，67(1):69－72.

［14］Ho HS，Yip SK，Lim KB，et al.A prosoective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral rescetion of prostate using transurethral resection in saline(TURIS)system［J］.Eur Urol，2007，52(2):517－522.

［15］CHEN Q，ZHANG L，FAN QL，et al.Bipolar transurethral resection in saline vs traditional monopolar resection of the prostate:results of a randomized trial with a 2-year follow-up［J］.BJU Int，2010，106(9):1339－1343.

［16］Kuntz RM.Current role of lasers in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH)［J］.Eur Urol，2006，49(6):961－969.

［17］Zhao ZI，Zeng G，Zhong W，et al.A prospective，randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia:three-year follow-up results［J］.Eur Urol，2010，58(5):752－758.

［18］ZHU LI，CHEN S，et al.Plasmakinetic enucleation versus bipolar transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70mL:a prospective，randomised trial with 5-year follow-up［J］.J Urol，2012，189(4):1427－1431.

［19］HIRASAWA Y，IDE H，YASUMIZU Y，et al.Comparison of transurethral enucleation with bipolar and transurethral resection in saline for managing benign prostatic hyperplasia［J］.BJU Int，2012，110(11):E864－869.

［20］Serretta V，Morgia G，Fondacaro L，et al.Members of the Sicilian-Calabrian Society of Urology.Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s:a contemporary series of 1800 interventions［J］.U-rology，2002，60:623－627.

［21］Tubaro A，Carter S，Hind A，et al.A prospective study of the satety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia［J］.J Urol，2001，166:172－176.

［22］蔡志康，陈其，陈彦博，等.前列腺增生手术:剜除好还是切除好?［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19(6):353－355.

［23］Lowrance WT，Southwick A，Maschino AC，et al.Contemporary practice patterns for endoscopic surgical mangement of benign prostatic hyperplasia(Bph)among United States urologist［J］.J Urol，2012，89(5):1811－1816.

［24］Gilling PJ，Cass CB，Cresswell MD，et al.The use of the holmiu mLaser in the treatment of benign prostatic hyperplasia［J］.J Endourol，1996，10(5):459－461.

［25］Gilling PJ，Fraundorfer MR.Holmiu mLaser prostatectomy:a technique in evolution［J］.Curr Opin Urol，1998，8:11－15.

［26］Buisan O，Saladie JM，Ruiz JM，et al.Diode laser enucleation of the prostate(Dilep):technique and initial results［J］.Actas Urol Esp，2011，35(1):37－41.

［27］Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous wave laser:a prospective trial with 1-year fllow-up［J］.BJU Int，2009，103(3):352－356.

［28］Xia SJ.Two-micron(thulium)laser resection of the prostate-tangerine technique:a new method for BPH treatment［J］.Asian J Androl，2009，11(3):277－281.

［29］Hochreiter WW，Thalmann GN，Burkhard FC，et al.Holmiu mLaser enucleation of the prostate combined with electrcautery resection the mushroom technique［J］.J Urol，2002，168(4 pt 1):1470－1474.

［30］Hurle R，Vavassori I，Piccinelli A，et al.Holmiu mLaser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation in 155 patients with benign prostatic hyperplasia［J］.Urology，2002，60(3):449－453.

［31］Kuntz RM，Lehrich K.Transurethral holmiu mLaser enucleation versus transvesical open enucleation for prostare adenoma greater than 100 gm:a randomized prospective trial of 120 patients［J］.J Urol，2002，168(4 pt 1):1465－1469.

［32］孙颖浩.前列腺增生外科治疗进展［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(6):401－405.

［33］Das A，Kennett K，Fraundorfer M，et al.Holmiu mLaser resection of the prostare(HoLRP):2-year follow-up data［J］.Tech Urol，2001，7(4):252－255.

［34］Gilling PJ，Kennett KM，Fraundorfer MR.Holmiu mLaser resection v transurethral resection of the prostate:results of a randomized trial with 2 years of follow-up［J］.J Endourol，2000，14(9):757－760.

［35］XU A，ZOU Y，LI B，et al.A randomized trial comparing diode laser enucleation of the prostate with plasmakinetic enucleation andresection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia［J］.J Endourol，2013，27(10):1254－1260.

［36］刘春晓，徐啊白，邹勇.经尿道前列腺解剖性剜除术［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19(8):495－498.

［37］谭爱花，廖存，曹云飞，等.钬激光剜除术和经尿道前列腺切除术治疗症状性前列腺梗阻的Meta分析［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2008，2(1):11－18.

［38］刘春晓.传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准［J］.现代泌尿外科杂志，2012，17(3):288－299.