经脐无瘢痕腹腔镜手术在输卵管妊娠中的应用研究▲

欧 红 王 润 黄玲玲 伍朝夏

(广西南宁市红十字会医院，南宁市 530012)

异位妊娠是妇科常见病，腹腔镜手术是治疗方法之一［1］。传统腹腔镜手术需要在腹部开3～4个孔，术后伤痕明显，恢复慢，并发症多。近年来经脐无瘢痕腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)应运而生。我科通过研究脐部解剖特点及改良手术操作方法，以微型腹腔镜技术为主，选择经脐多trocar独立入路，达到术后腹壁无可见疤痕和腹壁结节，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年3月至2014年3月在我科住院确诊为异位妊娠的80例患者进行随机分组，其中行经脐无瘢痕腹腔镜手术的40例为观察组，同期行传统腹腔镜手术的40例为对照组，两组患者年龄20～42岁，平均(27.50±5.45)岁。观察组中已婚23例，未婚17例，其中输卵管开窗取胚25例，输卵管部分切除15例;对照组中已婚25例，未婚15例，其中输卵管开窗取胚27例，输卵管部分切除13例。排除其他系统的严重疾患及下腹部手术史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者术前均行血常规、尿常规、凝血功能、电解质、生化、输血前检查、肿瘤标志物、心电图、胸片等检查，各项指标无手术禁忌。灌肠，清洁脐部。用物:无菌棉签、石蜡油、清洁小尿杯、复合碘消毒液。流程:先用石蜡油棉签清洁脐部1～2次(由脐底部向上旋转)，再用复合碘消毒液消毒1～2次。

1.2.2 器械设备 观察组:常规腹腔镜系统，选用直径为5 mm的腹腔镜双关节可转腕弯钳，持针器(均为“柳叶刀医疗科技”公司出品的可重复使用可转腕器械系列)，直径为5 mm的30度腹腔内窥镜。对照组:采用常规腹腔镜设备和专用器械，穿刺套管3个通道直径为5 mm(1个)及10 mm(2个)，直径为10 mm的30度腹腔内窥镜。

1.2.3 手术方法

1.2.3.1 手术切口选择 观察组:经气管插管全麻处理后，对手术区域进行消毒和铺巾，以肚脐为中心，将手术切口设定在脐轮外缘即脐缘皮肤皱折处，用提线法悬吊脐部，选择脐轮外缘内侧“品”字形切口，将脐轮均匀分为三等分，取三个独立的弧形小切口，用穿刺法分别置入三个5 mm的trocar，建立人工气腹，分别置入腹腔镜微创手术器械，进行手术操作。对照组:麻醉方式及手术区域处理同观察组，切口常规选择脐部内侧为第一个点，建立气腹后，选择右下腹部相当麦氏点部位作第二、第三穿刺点，必要时在耻骨联合上方作第四个穿刺点，在无血管区切开皮肤，在腹腔镜透照下置入普通trocar，再分别置入腹腔镜微创手术器械，进行手术。

1.2.3.2 手术操作步骤 两组均相同。①输卵管开窗取胚术:用无损伤钳拨动输卵管，暴露妊娠部位。切口选择在输卵管系膜对侧缘，妊娠包块最突出之处。切开病灶部位前，在输卵管系膜处注射垂体后叶素，以减少输卵管充血程度。一般沿着输卵管长轴纵形切开。清除病灶，彻底止血;②输卵管切除:用分离钳提起输卵管伞端，双极电凝电凝输卵管系膜后，剪刀切断，交替操作由伞端至峡部，切除输卵管，换置10 mm的trocar，放置标本袋后完整取出。

1.2.3.3 手术切口缝合 观察组:术毕拔除 trocar，大部分无需缝合，压迫止血即可，如穿刺孔有活动性渗血，予褥式缝合。术后检查，脐部完整性可以恢复，达到无疤痕效果。对照组:术毕拔除套管，腹部3～4个孔中1cm切口需要4号丝线逐层缝合脐部穿刺孔腹膜、筋膜或皮肤美容缝合。

1.2.4 术后处理及随访 两组患者术后处理相同，术后24 h进行腹部切口第1次换药。嘱患者分别于出院后3d、7d、30d回院查看瘢痕愈合情况。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量(不包括盆腔积血量)、术后排气时间、平均住院时间、住院费用及患者手术前后焦虑度、术后瘢痕满意度。患者对术后瘢痕的满意度采用视觉模糊评价法评估，评分在0～10分:7～8分为非常满意，4～6分为满意，＜4分为不满意。满意度=非常满意+满意。患者焦虑评分采用汉密顿焦虑量表:总分0～7分无焦虑，8～14分可疑焦虑，15～21分存在焦虑，22～29分中度焦虑，≥30分重度焦虑。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±平均数(±s)表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2，以α=0.05为检验标准，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

80例手术均获成功，无中转开腹，无术中并发症。术后病理回报均符合输卵管妊娠。2组除手术时间比较无统计学差异外(P＞0.05)，其余观察指标比较均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。两组切口均I期甲级愈合，观察组患者主观满意度更高，见表2。2组血β-HCG均于1月内降至正常范围，无持续性异位妊娠发生。两组患者治疗前后焦虑评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者的术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用比较(±s)

表1 两组患者的术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用比较(±s)

注:两组比较P＜0.05。

组别n 术中出血量(mL) 排气时间(h) 住院时间(d) 住院费用(元)观察组 40 21.05±10.05 18.05±4.10 3.05±1.45 5820±203对照组 40 36.50±16.20 31.55±7.50 4.50±2.00 7250±185

表2 两组患者的瘢痕满意度对比［n(%)］

3 讨 论

临床妇科常见急腹症类型中，异位妊娠占有较高的发生几率，严重影响到患者的身心健康及生存质量。异位妊娠采用腹腔镜治疗，具有微创、术后易于康复、切口美观的特点，患者有较高依从性。但传统腹腔镜手术术后腹部仍遗留3～4个瘢痕，常给患者(特别是年轻患者)留下了不同程度的心理伤害。近年来，医学科技发展迅速，微创技术的研究随之进一步完善，逐渐出现了经脐、经阴道等自然腔道手术方式，从而达到腹部“无瘢痕”的美容效果。单孔腹腔镜［2，3］是经脐部置入一个三通道的trocar及改良的器械，其最大的特点就是只有脐部一个切口，术后腹壁无明显瘢痕，但需要特制的单孔腹腔镜器械，额外增加患者的费用，推广应用比较困难。目前，经脐无瘢痕腹腔镜手术［4］在外科领域已逐步开展，但妇科手术的应用情况报道较少。伍端友等［5］采用经脐无瘢痕法为10例患者行腹腔阑尾切除术，均获成功。本研究在现有单孔腹腔镜及伍端友等人的研究基础上进一步改良脐部切口，利用脐部皮肤皱折瘾匿瘢痕的特点，愈合后基本看不到瘢痕，腹部美容效果更佳。

本研究发现，两组的手术时间对比无明显差异。观察组的术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用显著低于对照组。观察组患者术后的瘢痕满意度更高，患者手术前后的焦虑度改善更明显，说明经脐三孔无瘢痕腹腔镜手术无论在临床疗效及术后瘢痕满意度均优于传统腹腔镜手术。经脐三孔无瘢痕腹腔镜手术创造了经脐三个trocar独立入路，充分利用了空间立体感，很好地完成手术，具有手术创伤小、术后恢复快、缩短住院时间、减轻住院费用等的特点，并达到“无瘢痕”的美容效果，具有很高的临床价值，值得关注和推广。

［1］冷金花，朗景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):204－205.

［2］纪 妹，赵 婴，张孝艳，等.年轻患者经脐单孔腹腔镜手术32例临床应用研究［J］.实用妇产科杂志，2012，12(28):1053－03.

［3］马成斌.经脐单孔与常规腹腔镜三孔法输卵管切除术的比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12(2):115－117.

［4］伍端友，黎君君.小儿经脐无疤痕腹腔镜手术路径的临床研究［J］.中华小儿外科杂志，2010，12(30):423－425.

［5］伍端友，黎君君，罗博文，等.复杂阑尾经脐无瘢痕腹腔镜切除术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(11):852－854.