后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤的临床研究▲

李超文 黎承杨

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

随着医疗技术的进步和微创医学的快速发展，应用腹腔镜进行肾脏手术已经成为泌尿外科的常规手术方式。腹腔镜肾脏手术主要有经腹腔和腹膜后两种途径，与开放手术相比较，两种路径均有很好的临床效果，各有其优缺点。经腹腔途径空间大，术野好，但对腹腔内脏器有干扰，有继发肠粘连风险，操作不慎可引起腹腔脏器损伤等，对于肾脏血管的处理不如经腹膜后腔途径方便;经腹膜后腔术野小，操作空间小，但对腹腔内脏器无干扰，不易损伤腹腔内脏器，不引起肠粘连等问题，对于肾脏血管的处理相对经腹腔途径有一定优势。国内一般常用腹膜后途径，国外常用经腹腔途径。我们于2012年10月至2014年3月，对30例肾脏肿瘤患者行经腰路径后腹腔镜保留肾单位手术，手术均取得成功，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组病例共30例，右肾16例，左肾14例，男性 19例占 63%，女性 11例占 37%，年龄27～76岁，中位年龄51岁，平均50．7岁。术后病理检查14例为肾透明细胞癌占46．7%，肿瘤最大径为1．6～7．5 cm，11例为肾血管平滑肌脂肪瘤占 36．7%，肿瘤最大径为 1．6～7．5 cm，2例为乳头状细胞癌占6．7%，肿瘤最大径为3～cm，2例囊性肾癌占6．7%，肿瘤最大径为2～4 cm，l例为嗜酸性细胞瘤占3．3%，肿瘤最大径为4．0 cm。肿瘤最大径为 1．6～7．5 cm，平均3．5 cm。其中1例肾血管平滑肌脂肪瘤继发出血。

1．2 肿瘤分布 肿瘤位于肾上极者13例，肾下极者8例，肾中部背侧者6例，肾中部腹侧者3例(其中近肾门处2例)，单发肿瘤26例，多发肿瘤4例。

1．3 术前检测 术前均行肾脏彩色B超、CT或MRI检查明确诊断，并行增强CT检查了解肿瘤血供情况及与周围组织关系，必要时行CT肾脏血管三维重建。

1．4 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉，采用经腰部途径。麻醉起效后，常规留置尿管导尿，健侧卧位，消毒铺巾。于髂脊上缘腋中线约1 cm作一长约

1．5 cm切口，切开皮肤、皮下组织，血管钳撑开腹外斜肌、腹内斜肌纤维及腰背筋膜后进入腹膜后间隙，手指伸入进行初步分离，制作一个腔隙，置入自制气囊，注入空气或生理盐水约0．600 L进行扩张，5 min后取出气囊，放入10 mm trocar，注入CO2，压力调为14 cm水柱，进境观察;于第十二肋下1．0～2．0 cm分别在腋前线及腋后线做切口，置入5 mm及10 mm trocar，在直视下用分离钳和超声刀沿着腰肌内侧扩大腹膜后间隙，将肾周脂肪囊分离，打开肾周筋膜，细致游离显露肾蒂，再仔细分离出肾动脉待阻断;根据术前检查定位肿瘤位置，细致游离肾脏，显露肾脏肿瘤，评估肿瘤情况，用Bulldog血管夹阻断肾动脉，计时，以30 min为限，如手术复杂需阻断时间较长，则予间断阻断肾动脉，即阻断30 min左右松开血管夹2～3 min后再重新阻断;在距肿瘤边缘0．5～1．0 cm用超声刀或剪刀完整剪除肿瘤，检查创面为正常组织，同时检查肿瘤周围有无正常组织完整包裹，如果肿瘤显露，常规进行切缘组织快速病检。如有集合系统破损，可用5-0可吸收线连续缝合修复，用4-0可吸收缝线缝合肾脏创面，彻底止血，松开血管夹，减压后检查，确保术野创面无活动性出血。肿瘤装入标本袋内完整取出，避免肿瘤种植，再次进境检查无活动性出血，放置引流管，妥善固定，术毕。

1．5 观察指标 统计肿瘤大小、手术时间、术中出血量及术后住院时间等指标。

2 结果

2．1 治疗效果 30例中有1例因肿瘤位置特殊，位于腹侧近肾门处，肿瘤最大径约2．5 cm，肿瘤切除后创面在腹腔镜下缝合困难，中转为开放手术;另1例为肿瘤侵犯集合系统，改为腹腔镜下肾癌根治术，其余28例手术顺利完成。手术时间60～345 min，平均154 min，肾动脉阻断时间 20～50 min，平均 26 min，术中出血0．030 ～0．400 L，平均 0．104 L。围手术期无输血，术后无尿瘘，近期肾功能无明显下降，无伴发其他并发症。后腹腔引流管留置5～8 d，术后住院时间5～17 d，平均9．6 d。术后病理证实14例为肾透明细胞癌占46．7%，肿瘤最大径为1．6～7．5 cm;11例为肾血管平滑肌脂肪瘤占36．7%，肿瘤最大径为2．0～7．5 cm;2例为乳头状细胞癌占6．7%，肿瘤最大径为3．0～5．0 cm;2例囊性肾癌，占6．7%，肿瘤最大径为 2．0 ～4．0 cm;l例为嗜酸性细胞瘤占3．3%，肿瘤最大径为4．0 cm。30例之肿瘤最大径为1．6 ～7．5 cm，平均 3．5 cm。术前术中均未发现肿瘤有肾周淋巴结转移，病检结果示所有病人切缘均为阴性。术后随访10～26个月，未见肿瘤复发，效果良好。见表1。

表1 患者临床资料及术中、术后相关情况 (±s)

表1 患者临床资料及术中、术后相关情况 (±s)

病理类型 肿瘤最大径(cm) 手术时间(min) 术中出血量(L) 术后住院(d)4．0 155 0．050 11．0 3．1 ±1．60 174．9 ±42．8 0．089 ±0．084 10．57 ±3．52血管平滑肌脂肪瘤 4．03 ±1．39 158．3 ±76．2 0．137 ±0．123 8．0 ±2．68囊性肾癌 3．0 ±1．41 115 ±7．10 0．53 ±0．004 11．5 ±6．36乳头状细胞癌 4．0 ±1．41 105 ±63．6 0．110 ±0．014 10．0 ±0嗜酸性细胞瘤透明细胞癌

2．2 肿瘤部位及其他 进一步对本组手术肿瘤进行细分，发现血管平滑肌脂肪瘤的肿瘤平均最大径较透明细胞癌要小，但术中平均出血量却较透明细胞癌要多，主要与血管平滑肌脂肪瘤血运丰富，肿瘤常为多发病灶有关;而透明细胞癌的平均手术时间却比血管平滑肌脂肪瘤要长，主要与肿瘤较多位于肾脏中部有关，处于肾脏中部的肿瘤，手术难度要较位于肾脏两级的肿瘤大，特别是位于肾脏中部腹侧，靠近肾门处的肿瘤，手术相对比较困难;其中1例位于肾门处的透明细胞癌，肿瘤切除后由于缝合困难，中转为开放手术处理。30例病人中，有3例肿瘤最大径大于5．0 cm，其中透明细胞癌7．5 cm及5．5 cm各1例，血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤7．5 cm 1例，但肿瘤都位于肾脏的上下极，未侵犯集合系统，这是大肿瘤能够在后腹腔镜下行肾部分切除术的重要原因。

3 讨论

肾肿瘤是泌尿外科常见病和多发病，早期肾癌行保留肾单位手术治疗术后局部复发率0% ～10%，5年生存率为90%～100%，而≤4 cm肿瘤的术后局部复发率低至0．3%。有研究证实，对T1b期肿瘤，行肾部分切除术与根治性肾切除术相比没有明显差别［1］;由于保留肾单位手术治疗具有并发症发生率低、局部复发率低、远期生存率高等优点，已经成为T1b期以下肾癌的首选治疗［2～4］。2013 年 Borghesi M 等［5］对 10 年来公开发表的保留肾单位手术的英文文献进行了总结，发现在复发率、并发症等方面，开放手术、机器人手术或腹腔镜手术之间没有明显差别。由于保留肾单位肾部分切除术可以最大限度地保留肾功能，对于孤立肾、对侧肾功能异常或有潜在疾病的肾癌，即使最大径＞4 cm也可行保留肾单位手术［6～8］。本组有3例肿瘤最大径 ＞5 cm，但由于肿瘤是位于上下极背侧，远离肾门位置，且呈外向生长，未侵犯集合系统，能顺利切除。

后腹腔镜肾部分切除术在保留肾单位手术中，只要能将肿瘤完整切除，边缘正常组织的厚度对肿瘤复发率没有影响［9］。在肉眼下观察切缘有完整正常肾组织包裹的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查［10］，目前已写进指南。但对于复杂的病例，仍推荐行肿瘤组织快速冷冻病理检查，如果提示为肾集合管癌或未分类肾细胞癌等恶性程度较高的肿瘤时，应果断改行根治性肾切除术［11，12］。

为减少术中出血，常规术中要阻断肾动脉。目前有多种肾动脉阻断的方法，常用的为肾动脉全阻断和肾动脉选择性阻断。阻断肾动脉能减少出血并保持创面清晰，有助于准确而完整地切除肿瘤并保证切缘阴性，也有助于术中及时发现和修补破损的集合系统。热缺血时间与术后肾功能的恢复密切相关。有研究表明，肾功能在肾动脉阻断缺血时间大于30 min时会发生不可逆的损害，建议阻断时间不要超过30 min［13，14］。但也有临床研究证实，热缺血时间在40～55 min是安全的［15，16］。在肿瘤切除过程中，为减少热缺血损伤，我们在准备切除肿瘤时才阻断肾动脉，待肿瘤切下来、出血控制后尽快放开血管夹以恢复肾脏血运。肾动脉阻断后，我们使用剪刀或联合超声刀对肿瘤进行切除，对于外生性的肿瘤，有时可以不阻断肾动脉，直接用超声刀切除肿瘤，如果出血较多，才予阻断。这样能够最大程度的减少肾功能损害;对于肿瘤多发、肿瘤位于肾门位置等较为复杂情况，考虑到阻断时间较长时，为减少肾脏损害，可以间断阻断肾动脉，阻断30 min左右松开血管夹2～3 min后再重新阻断;亦有学者在腹腔镜下注入冰水或肾周放置冰屑，对肾脏进行降温，可减少肾脏热缺血损伤、降低缺血再灌注损伤［17，18］，因操作空间小，该方法在经后腹腔镜肾脏手术中施行困难。本组手术的热缺血时间为20～50 min，平均26 min，术后复查肾功能无明显损害。

肾部分切除术主要的术后并发症是出血和尿漏，与肾创面的处理密切相关。肾创面的缝合是一个关键操作步骤，早期我们采用可吸收线连续缝合，为减少打结时间，配合hemolok连续缝合，这种缝合技术不需要打结，安全可靠，快速简便，易于操作，能够减少肾热缺血的时间，后期我们改用更为方便的双向带刺缝线缝合肾脏创面，使肾热缺血的时间较前明显减少。本组病人由于病例选择较好，没有需要缝合修补集合系统，术后无尿瘘发生，术中止血可靠，术后无继发出血等现象。

医生手术的熟练程度、肿瘤的大小、具体位置及肿瘤血供等情况都对手术的操作有较大影响。位于肾脏上下极外侧及背侧的肿瘤，比较容易处理，手术时间及术中出血都相对少;而位于肾门部位的肿瘤，手术难度较大，手术时间长，出血多，其中有1例需中转开腹手术处理。因此，完善的影像学检查，对于术前评估肿瘤的情况非常必要，对病例的选择，也能提供很好的帮助，只有选择好的病例，手术的操作才会做到心中有数，游刃有余。

随着泌尿外科腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜肾部分切除术在大的医疗中心已成为常规的手术，因其优势明显，已逐渐替代了开放性肾部分切除术。目前认为经后腹腔镜肾部分切除术具有安全可靠、损伤小、并发症少、恢复快等诸多优点。本研究表明，在技术成熟的前提下开展后腹腔镜肾部分切除术是安全可行的，可在有条件的医院进行推广。

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