剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床观察

倪丽婵

·经验交流·

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床观察

倪丽婵

目的 探讨剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩的方式及其临床效果。方法 142例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇, 随机分为观察A组20例(经瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩产妇)、观察B组122例(瘢痕子宫再次妊娠剖宫产分娩产妇), 对照组142例(同期非瘢痕子宫阴道分娩产妇), 对比观察A组与观察B组、观察A组与对照组的分娩结局。结果 观察A组产妇产后24 h平均出血量［(301.55±9.85) ml］、平均住院天数［(6.41±1.10)d］、产褥率［5.00%(1/20)］以及新生儿窒息率［5.00%(1/20)］均显著低于观察B组, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；对照组的平均产后出血量［(325.74±38.52)ml］、平均住院天数［(6.08±0.9)d］以及产褥率［2.82%(4/142)］和新生儿窒息率［2.82%(4/142)］等指标与观察A组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 在分娩过程中进行严密的监视并掌控好经阴道分娩指征的前提下, 对剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇选择经阴道分娩比其他分娩方式更为安全。

剖宫产；瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式

临床分娩过程中产妇因子宫肌瘤剔除术以及剖宫产术或者子宫穿孔修补术等原因而在子宫留下瘢痕, 都称之为瘢痕子宫。在我国受孕妇、社会因素以及医务人员等因素的影响,越来越多的产妇在分娩的时候会选择剖宫产, 麻醉技术水平的提高和剖宫技术的水平不断更新在一定程度上也给剖宫产手术的安全性提供良好的保证, 我国部分地区剖宫产手术应用率已经达到80%, 随着瘢痕子宫再次妊娠的不断增加, 分娩过程中一旦未采用合理的分娩方式, 产妇甚至会出现子宫破裂、大出血、新生儿窒息以及子宫切除等一系列的危险［1］。为了保证剖宫产手术之后瘢痕子宫再次妊娠产妇和婴儿的安全, 在分娩方式上一定要引起高度重视。现对2013年6月～2014年6月期间本院接收的剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇的临床资料进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年6月期间本院接收的284例产妇, 年龄23～43岁, 平均年龄(31.91±4.55)岁。孕周36～42周, 平均孕周(39.96±1.67)周；分为观察A组20例(经瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩产妇)、观察B组122例(瘢痕子宫再次妊娠剖宫产分娩产妇, 其中15例为阴道试产失败转入), 对照组142例(同期非瘢痕子宫阴道分娩产妇)。三组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 分娩方式的选择

1.2.1 阴道分娩指征 ①剖宫产二次分娩的时间不能低于2年；②第一次采用的是子宫下段横切口术进行剖宫, 在手术中没有出现伤口撕裂, 并且术后伤口没有受到感染完全愈合；③找不到第一次的剖宫产指征, 新的剖宫产指征还未产生；④子宫下段瘢痕的厚度通过B 超检查要＞3.5 mm, 并且胎儿和胎位未出现任何异常情况；⑤宫颈 Bishop评分≥6,上次剖宫产未出现妊娠合并症和并发症现象［2］；⑥孕妇知道详细情况并且自愿进行阴道分娩；⑦医院已经做好一切手术的前期准备工作、手术后期的输血护理工作、出现意外的抢救工作等。

1.2.2 剖宫产指征 ①上次剖宫手术在产妇子宫下段采用T形或者纵形等各种切口, 手术后出现感染致使伤口没有完全愈合；②产妇出现明显的剖宫产指征：比如骨盆比正常情况偏小, 头盆位置不正, 多胎以及胎儿过大或者出现横位、臀位等现象；③超过两次剖宫产的产妇；④距上次剖宫产时间未达到两年以上；⑤曾经出现过子宫破裂的现象；⑥子宫下段瘢痕经检查确定厚度太薄或者存在一定的缺陷［3］；⑦具有心脏病等严重的妊娠合并症不能进行阴道分娩的产妇；⑧产妇在了解危险的前提下不同意进行阴道试产的；⑨其他各类社会因素。

1.3 观察指标 对三组产妇分娩过程中的平均出血量、新生儿窒息率、产褥率以及产妇平均住院时间的结果分别进行记录和比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察A组与观察B组相关情况比较 阴道试产产妇35例, 成功率57.14%(20/35), 无一例出现子宫破裂, 其余15例产程中转急症剖宫产；观察A组产妇产后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院时间(6.41±1.10)d、产褥率5.00%(1/20)以及新生儿窒息率5.00%(1/20)均显著低于观察B组, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 观察A组与对照组相关情况比较 对照组的平均产后出血量(325.74±38.52)m l、平均住院时间(6.08±0.9)d以及产褥病率2.82%(4/142)和新生儿窒息率2.82%(4/142)等指标与观察A组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 观察A组与观察B组相关情况比较［ x-±s, n(%)］

表2 两组相关情况比较

表2 两组相关情况比较

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别例数平均产后出血(ml)平均住院时间(d)产褥新生儿窒息观察A组20 301.55±44.85a6.41±1.10a1(5.00)a1(5.00)a对照组142 325.74±38.52 6.08±0.92 4(2.82)4(2.82)

3 讨论

首次分娩的产妇选择剖宫产的数量因医学水平的提高和社会的发展进步每年都在呈现上涨趋势, 术后伴随着母婴并发症和病死率也在逐渐上升［4］。剖宫产是导致孕妇再次剖宫的根本原因, 同时也是产生瘢痕子宫的最主要原因, 而瘢痕子宫的组织弹性远没有正常子宫的组织弹性好, 当孕妇再次怀孕的时候, 胎儿的成长会促使子宫纤维向外拉伸, 胎儿在不断的增大从而导致子宫不断的增大, 在整个分娩的过程中,上次没有完全愈合的瘢痕会因为子宫收缩过度或者收缩不均匀产生破裂, 一旦子宫出现破裂, 母婴就会出现生命危险［5］。子宫切口的最佳愈合时间是在剖宫手术后的2～3年, 只要手术成功一般都不会出现瘢痕破裂, 瘢痕子宫组织的弹性也会随着时间的增长而减弱, 因此, 首次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇再次分娩时一定要慎重考虑选择分娩方式。

子宫破裂是瘢痕子宫阴道试产过程中最担心的一个问题同时也是最容易发生的问题, 在考虑如何减少子宫破裂风险的时候, 人们把更多的注意力转向孕妇分娩方式的合理选择上。阴道试产过程中一旦出现子宫破裂问题后果将不堪设想, 到目前为止很多产科医生为了规避分娩风险、进一步减少医疗事故的发生, 一般都会建议产妇选择再次剖宫产妊娠, 子宫破裂的风险多是医生在手术前都会对家属再三强调的, 而麻醉技术水平的进一步提高在一定程度上减少了各种并发症的产生, 进一步为产妇提供了安全保证。出于安全保证的考虑, 是再次选择剖宫产妊娠是孕妇考虑的最主要因素。胎盘吸附在子宫下段瘢痕处容易引起胎盘粘连和胎盘植入原子宫下段瘢痕处从而产生大出血的问题是再次剖宫产面临的最大风险, 上次剖宫产可能引起腹膜、大网膜、子宫及附件等粘连现象, 这些问题在一定程度上大大增加了手术的操作难度［6］。而经过阴道分娩的胎儿, 由于分娩过程中受阴道挤压的原因而大大减少了胎儿肺液大量滞留引起的湿肺以及呼吸窘迫等并发症的发生, 专家提议有条件的产妇为了避免再次剖宫产手术的风险和手术之后一些列并发症的发生, 阴道分娩是最为有利的分娩方式［7］。本组资料中阴道试产产妇35例, 成功率57.14%(20/35), 无一例出现子宫破裂,其余15例产程中转急症剖宫产；观察A组产妇产后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院时间(6.41±1.10)d、产褥率5.00%(1/20)以及新生儿窒息率5.00%(1/20)均显著低于观察B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 与资料报道相符。

对剖宫产后再次妊娠阴道分娩的临床工作进行规范的同时还需要按照以下情况施行阴道试产才能提高分娩成功几率, 具体条件如下：①剖宫产产妇首次剖宫为子宫下段横切,伤口未受感染并且恢复正常；②骨产道以及头盆在临床均表现没有任何异常情况；③找不到第一次剖宫产明显的指征, 新的剖宫产指征还未出现；④没有出现任何严重的妊娠合并症和并发症现象；⑤手术伤口没有感染并完全愈合；⑥首次剖宫产后晚期没有出现产后出血和腹部疼痛等不良症状；⑦在分娩过程中没有发生内科和产科等合并症状；⑧子宫前壁下段厚度在手术之前经检查测出超过3 mm, 状态保持良好；⑨有需要急诊剖宫产并对整个手术风险知晓并且同意试产的产妇。以上若有一项条件不能符合的产妇, 都请尽量选择再次剖宫产。

对瘢痕子宫妊娠者而言值得注意的是：待产产妇需要在预产期的前2～3周提前住院, 以保证更好的围生期保健。通过观察产妇实际情况选择分娩时间和分娩方式。为了在生活和心理上给予产妇一定的安慰, 临产后助产护士需要立即准备输血并全程陪伴产妇, 对产妇的分娩和宫缩情况进行详细的观察记录, 为了减轻产妇的阵痛进行适当的抚摸和按摩［8］。产后需要及时对产妇子宫下段瘢痕位置情况进行探查,察看瘢痕是否完整。为了避免产妇出现产后出血的现象, 则需要使用适量的缩宫素以增强产妇的子宫收缩。

综上所述, 分娩过程中对产程进行严密监视的并掌控好经阴道分娩指征的前提下, 对进行过剖宫产瘢痕子宫再次分娩的产妇来说, 选择经阴道分娩有利于保证安全。

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C linical observation of delivery m ode in scarred u terus re-pregnancy after cesarean section

NI Li-chan. Shantou City Chaonan District People’s Hospital, Shantou 515144, China

Objective To investigate the clinical effect of scarred uterus re-pregnancy and its delivery mode after cesarean section.M ethods A total of 142 puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section were random ly divided into observation A group with 20 cases (puerpera with scarred uterus re-pregnancy by vaginal delivery after cesarean section) and observation B group with 122 cases (puerpera with scarred uterusre-pregnancy by cesarean section again).There were 142 cases in control group (puerpera without scarred uterus by vaginal delivery at the same period).Comparisons of delivery outcomes were made between observation A group and observation B group, and between observation A group and control group.Results The observation A group had much lower postpartum 24 h bleeding volume as ［(301.55±9.85)m l］, average hospital stay as ［(6.41±1.10)d］, childbed rate as［5.00% (1/20)］, and neonatal asphyxia rate as ［5.00% (1/20)］ than the observation B group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).The control group had average postpartum bleeding volume as ［(325.74±38.52) m l］, average hospital stay as ［(6.08±0.9)d］, childbed rate as ［2.82% (4/142)］, and neonatal asphyxia rate as ［2.82% (4/142)］, and the differences between control group had observation A group had no statistical significance (P＞0.05).Conclusion On the basis of closely monitoring and good control of vaginal delivery indications, choice of vaginal delivery for puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section is safer than other delivery modes.

Cesarean section; Scarred uterus; Re-pregnancy; Delivery mode

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.188

2015-01-12］

515144 汕头市潮南区人民医院