急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的临床研究

彭庚 谢文燕 刘东亮 董艳彩 胡新荣

急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的临床研究

彭庚 谢文燕 刘东亮 董艳彩 胡新荣

目的 探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的疗效和安全性。方法 102例行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者, 随机分为研究组(52例)和对照组(50例)。研究组术前应用替罗非班, 对照组术前未应用。比较两组梗死相关动脉(IRA)自发再通率, PCI术中慢血流、无复流发生率, 术后7 d主要心血管事件(MACE)及出血事件发生率。结果 研究组介入治疗前冠脉造影提示IRA自发再通率高于对照组, 术中慢血流、无复流的发生率要低于对照组, 组间比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组术后7 d的MACE事件的发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未发生严重出血事件。结论 急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的方法在IRA血流改善方面优于术中冠脉内给药, 同时不增加出血风险。

急性心肌梗死；介入治疗；替罗非班

急诊PCI可以迅速开通STEMI患者罪犯血管, 但术中易发生“慢血流”和“无复流”, 严重影响STEMI患者的近、远期预后, 而血管远端微循环血栓栓塞是其发生的主要机制。替罗非班是一种非肽类小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(GPI), 作用在血小板聚集的最后环节, 具有非常强的抗血小板聚集作用, 可以减少“慢血流”和“无复流”的发生, 改善急诊PCI患者预后。目前术前静脉给药与术中冠脉内给药的疗效比较仍存在争议, 而两者研究的有效性及安全性尚不明确。本研究通过随机对照, 观察急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的临床疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月～2014年3月在本院行急诊PCI的STEMI患者共102例, 记录患者性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等基线资料。根据术前是否联合静脉应用替罗非班, 分为研究组(52例)和对照组(50例)。入选标准：①符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准及急诊PCI手术指征；②同意接受急诊PCI治疗；③符合医院伦理, 并签署知情同意书。排除标准：①对替罗非班过敏；②近1年具有临床意义的出血史；③近1年脑卒中病史；④合并恶性肿瘤病史；⑤严重肝肾功能、凝血功能异常。两组患者性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者入院时一般资料及临床特征比较

表1 两组患者入院时一般资料及临床特征比较

注：LVEF：左心室射血分数；与对照组比较, P＞0.05

项目研究组(n=52)对照组(n=50)P年龄(岁)57.11±9.21 57.89±9.01 0.86性别(男)34(65.38)32(64.00)0.93高血压21(40.38)21(42.00)0.81血脂异常23(44.23)22(44.00)0.90糖尿病9(17.31)9(18.00)0.92既往心肌梗死5(9.62)4(8.00)0.32心电图提示梗死部位前壁28(53.85)26(52.00)0.65前间壁5(9.62)5(10.00)0.89下壁19(36.54)19(38.00)0.42 LVEF(%)0.51±0.06 0.50±0.06 0.96

1.2 治疗方法 研究组给予国产替罗非班注射液(欣维宁,武汉远大)10 μg/kg(3 m in内)负荷剂量静脉推注, 续以0.1～0.15 μg/(kg·min)剂量维持静脉滴注36 h, 同时PCI术中指引导丝通过后冠脉内注射替罗非班3 μg/kg。对照组患者PCI术中指引导丝通过后冠脉内注射替罗非班10 μg/kg, 续以0.1～0.15 μg/(kg·min)剂量维持静脉滴注36 h。所有患者术前均完善常规术前检查及术前准备。PCI仅处理IRA, PCI操作按标准PCI术实施, 术中均置入药物洗脱支架(DES)。两组患者术后均按STEMI指南急诊PCI术后常规用药。术中、术后出现并发症均按照指南处理。

1.3 观察指标

1.3.1 IRA血流改善 ①IRA自发再通：介入治疗前冠脉造影提示罪犯血管已再通, 恢复TIMI 2或3级血流。②IRA慢血流、无复流：PCI术后冠脉血管腔达到再通, 无显著残余狭窄或夹层, 仍然存在前向血流障碍(TIMI血流≤2级),其中TIMI 1～2级为慢血流, TIMI 0级为无复流。

1.3.2 有效性及安全性终点 有效性终点为术后7 d MACE包括心源性死亡、非致死性再梗死、心绞痛再发作、靶血管再次血运重建的发生率；安全性终点为术后7 d出血事件的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以百分率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IRA自发再通率及慢血流、无复流发生率比较 研究组介入治疗前冠脉造影提示IRA自发再通率高于对照组,术中慢血流、无复流的发生率要低于对照组, 组间比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中观察指标的比较［n(%)］

2.2 两组有效性终点及安全性终点比较 两组有效性终点术后7 d MACE的发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05),但研究组指标较好。研究组术后7 d有2例穿刺处皮下轻度淤血、血肿, 对照组有1例穿刺处皮下轻度淤血、血肿, 两组均未见严重出血并发症, 两组安全性终点差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术后7 d MACE发生情况及出血情况比较［n(%)］

3 讨论

急诊PCI术是指南推荐的STEMI患者首选治疗策略, 而术中发生慢血流或无复流现象, 直接影响患者的远期预后［1］。GPI通过占据GPⅡb/Ⅲa受体的结合位点, 阻碍纤维蛋白原与其结合, 在最终环节抑制了血小板的聚集, 可以有效的预防冠脉内血栓形成, 减少慢血流、无复流的发生, 可以显著降低行急诊PCI的STEMI患者的MACE事件的发生率［2,3］。替罗非班是GPIIb/IIIa受体的小分子非肽类拮抗剂, 能够剂量依赖性的抑制GPⅡb/Ⅲa受体介导的血小板聚集, 是一类强效而安全的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂［4］。替罗非班常规为静脉内给药, 也可冠脉内给药, 但使用的方法及时机的优劣比较仍有许多争议。Van’t Hof 等［5］研究提示早期高剂量静脉应用替罗非班能够改善心肌再灌注, 并使MACE事件下降, 但需警惕出血风险。但术前静脉给药联合术中冠脉内给药对STEMI患者术后冠脉血流、MACE事件的影响是否优于单纯术中冠脉内给药, 同时不增加出血风险尚不明确。本研究采用术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的方法与单纯术中冠脉内给药比较, 发现研究组IRA的血流改善要优于对照组, 且差异有统计学意义(P＜0.05)；同时研究组术后7 d的MACE事件的发生率亦低于对照组, 但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组出血事件增加, 不过均为轻微出血, 且与对照组相比出血事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的方法在IRA血流改善方面要优于单纯术中冠脉内给药, 同时不增加出血风险, 但限于样本偏小, 结论还需大规模、多中心的临床研究来证实。

［1］ Zhou H, He XY, Zhuang SW, et al.Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention.World J Emerg Med, 2014, 5(2):96-102.

［2］ Balghith MA.High bolus tirofiban vs abciximab in acute stemi patients undergoing primary pci-the tamip study.Heart Views, 2012, 13(3):85-90.

［3］ 沈杰, 张奇, 张瑞岩, 等.急诊冠状动脉支架术联合国产替罗非班治疗急性ST段抬高性心肌梗死的临床疗效和安全性.中华心血管病杂志, 2007, 35(11):1005-1009.

［4］ Kleiman NS.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycoproteinⅡb-Ⅲa inhibitors.Am Heart J, 1999, 138(4Pt2):263-275.

［5］ Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al.Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing p rimary angioplasty (On-TIME2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial.Lancet, 2008, 372(9638):537-546.

C linical research of p reoperative tirofiban com bined w ith in traoperative sm all dose in tracoronary adm inistration in em ergency PCI su rgery

PENG Geng, XIE Wen-yan, LIU Dong-liang, et al.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College/Luohe City Central Hospital, Luohe 462000, China

Objective To investigate the curative effect and safety of preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency percutaneous coronary intervention (PCI) surgery.Methods A total of 102 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) were randomly divided into research group (52 cases) and control group (50 cases).Tirofiban was given to the research group before operation, while not to the control group.Comparisons were made on spontaneous recanalization rate of infarction related artery (IRA), incidences of slow flow and no-reflow in PCI, and incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding events in 7 d after PCI between the two groups.Results The research group had higher spontaneous recanalization rate of IRA showed by coronary angiogram than the control group, and its incidences of slow flow and no-reflow were lower than the control group.The differences between the two groups had statistical significance (P＜0.05).The research group had lower incidence of MACE events in 7 d after surgery than the control group, but their difference had no statistical significance (P＞0.05).Both groups had no severe bleeding events.Conclusion Preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency PCI surgery provides better effect in improvement of IRA flow than intraoperative intracoronary adm inistration, without risk of bleeding as well.

Acute myocardial infarction; Interventional therapy; Tirofiban

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.003

2015-02-27］

462000 漯河医学高等专科学校第一附属医院, 漯河市中心医院心内科

彭庚