微型钢板内固定治疗掌指骨骨折疗效分析

夏晓明 苗杰

·短篇论著·

微型钢板内固定治疗掌指骨骨折疗效分析

夏晓明 苗杰

掌指骨骨折是临床上常见的一种手部损伤性疾病，其发病率占手外伤的25%左右，多具有损伤严重、合并软组织损伤和多发性等特点。如果患者不能及时得到恰当的治疗，会产生关节僵硬强直和短缩等症状，并影响患者的手部外观与功能[1]。在手部损伤的治疗中主要强调以下几点：固定轻便牢固，解剖复位有效及手部能在短时间内恢复活动以利于其功能锻炼[2]；此外如何有效地保护手部的血运和软组织也是临床关注的重点。传统的多种外固定和内固定方法疗效不佳，目前治疗多选用克氏针内固定与微型钢板内固定[3]。

目前，临床上多采用克氏针内固定与微型钢板内固定的方法治疗该病[4]。克氏针内固定治疗掌指骨骨折，由于缺少加压作用，患者关节的旋转很难固定，克氏针需穿过其指间或掌指关节，术后需石膏固定3周左右，影响患者手部功能的恢复，导致患者畸形愈合的可能性增加，并易引起并发症，而微型钢板内固定治疗掌指骨骨折则在以上方面有着较大的优势。2010年6月至2014年6月来我院进行治疗的74例掌指骨骨折患者为研究对象，分别应用以上两种方法进行治疗，比较其临床疗效，以期找到治疗掌指骨骨折较优的方案。

资料及方法

一、筛选标准

选择掌指骨骨折患者。排除陈旧性骨折、局部软组织条件差、全身状况差而延期手术(>伤后14 d)、病理性骨折等情况的患者。

二、一般资料

74例(102指)患者，根据内固定方法不同分为研究组(微型钢板内固定治疗，37例，55指)和对照组(克氏针内固定治疗，37例，47指)。研究组：男22例，女15例，平均年龄为(37.1±7.4)岁；掌骨骨折27指，指骨骨折28指；开放性骨折36指，闭合性骨折19指；斜形及螺旋形骨折14指，粉碎性骨折23指，横形骨折18指。对照组：男24例，女13例，平均年龄为(35.3±6.8)岁；掌骨骨折24指，指骨骨折23指；开放性骨折31指，闭合性骨折16指；斜形及螺旋形骨折13指，粉碎性骨折21指，横形骨折13指。两组患者在性别、年龄、骨折部位和骨折类型方面相比，差异均没有统计学意义(均P>0.05)。

三、手术方法

围手术期采用臂丛神经阻滞麻醉，使用气囊止血带止血。开放性骨折先进行彻底清创，可适当延长手术切口。闭合性骨折使用纵形或“S”形切口。

1. 研究组 根据骨折类型和部位选择微型钢板，并根据骨折的移位程度及类型选择螺钉固定孔。闭合性骨折，在手背的掌骨背侧间隙切口或手指背侧的弧形切口暴露骨折端，在“C”型臂X线机直视下进行解剖复位，使用直型微型钢板进行内固定；靠近指骨或掌骨基底部或头部的骨折，选用“L”形或“T”形钢板，并在不同方位使用螺钉固定[5]。对于掌指骨头、基底部的骨折则依据骨块情况予以“L”形或“T”形钢板进行固定，术中某些游离骨块可以加螺钉内固定或细钢丝捆扎。

2. 对照组 选用直径为1.0或1.2 mm的克氏针，从切口处露出的骨折远侧断端，采用2根克氏针向手指外侧或指蹼穿出；克氏针尖偏向指间关节面两侧或掌骨头两侧背面穿出骨皮质和皮肤，整复骨折后，将克氏针由远端交叉插入近侧骨髓腔；必要时使用2枚克氏针控制旋转[6]。

四、术后康复锻炼

观察组手术后骨折部位创口无明显疼痛时适当进行各关节的被动活动，并于1周后活动指间及掌指关节，至其恢复正常。对照组均给予外固定保护4周，X线检查结果证实骨折愈合后，可以取出克氏针进行功能锻炼；合并肌腱损伤的患者，均在外固定的保护下进行适度的功能锻炼，术后3周拆除外固定后开始加大功能训练范围。

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五、评价指标

比较两组患者的手指关节总活动度评分(total active motion，TAM)和并发症的发生情况。以手术侧TAM评分为标准：优为250°～270°，良为210°～249°，可为190°～209°，差为<190°。

六、统计学方法

结 果

患者术后第1、4和8周复查X线片，术后均获得6～8个月随访。

一、手术、住院及骨折愈合时间比较

所有患者均未出现骨折不愈合和畸形愈合。研究组的手术时间平均为40.9 min，住院时间平均为12.7 d,骨折愈合时间平均为4.9周；对照组的手术时间平均为31.4 min，住院时间平均为18.5 d,骨折愈合时间平均为6.5周。研究组患者的手术时间高于对照组，但其住院时间及骨折愈合时间低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术、住院及骨折愈合时间比较±s)

研究组TAM评分优良率为85.45%，对照组为59.57%，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.721，P=0.003，表2，图1)。

表2 两组患者的TAM评分比较[指(%)]

ab图1 掌指骨骨折 a：术前X线片；b：术后X线片

三、两组患者并发症发生情况比较

研究组患者延迟愈合2例，感染1例，关节僵直1例；对照组患者延迟愈合3例、感染3例、关节僵直2例、肌腱粘连2例，钢板松动、断板、断钉1例。感染患者均为手术伤口浅表感染，经伤口换药治疗和抗生素抗感染治疗全部愈合。研究组患者的各类并发症发生率与对照组相比，差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

讨 论

一、微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的优势

传统的掌指骨骨折多应用克氏针进行治疗，其优势主要为：手术创伤小、对于骨折断端的血运影响小、操作简便、费用较低、二次取针容易和应用范围较广等。其缺点为：稳定性较差、没有加压作用、无法有效控制关节的旋转、对于粉碎性骨折的治疗易导致短缩，克氏针的固定为跨关节固定，易损害关节面，使患者的早期掌指功能恢复受到影响。

微型钢板内固定适应证主要为：①骨缺损或骨干粉碎性骨折；②螺旋型和长斜行骨折；③多掌指骨骨折[7]。微型钢板内固定适应证广，抗旋转、弯曲和压力强，在生物力学性能上具有较大优势，临床上也显示出较好的固定效果，在骨折断端的稳定性、表面刚度和压力等方面比其他固定物更好。对于掌指骨粉碎性骨折，微型钢板内固定作用较好，不需加用钢丝或克氏针外固定较大的骨块和长纵形骨折断端，更利于患者的早期功能锻炼，从而减少肌腱及软组织黏连，防止关节僵硬，能更好的恢复患者的指功能[8]。

本研究中对照组的骨折愈合时间与手指关节总活动度评分较低的原因与掌骨髓腔比较宽长，而克氏针多为长斜行固定，从掌骨头侧方穿出，使其骨折端稳定性较差有关。作者在临床应用中发现，微型钢板内固定治疗的优势有：①手术中无需刺破皮肤和广泛的剥离骨膜，因此对皮肤无刺激，对韧带也不会产生破坏，从而充分地保护了软组织的完整和血运循环；②微型钢板内固定治疗为不锈钢材料，术中无需广泛切开，对全身的影响较少，适用范围较为广泛，如骨缺损、关节周围和关节内移位和骨干粉碎性骨折等；③微型钢板不影响患者的指功能恢复，且固定牢固，有效防止短缩、旋转和成角等移位，因此可以减少患者固定的时间，使骨折快速愈合，减少软组织和肌腱的粘连。

二、微型钢板内固定手术注意事项

①钢板类型的选择需结合解剖形状，保证钢板紧贴骨面，从而更加有效地在骨折两端的有限空间内植入固定螺钉，防止术中手指旋转、弯曲；②伴随软组织缺损，应先稳定骨骼再经皮瓣转移并进行其余部位的治疗；③手术入路要避开血管、神经及伸指肌腱，防止术后产生肌腱粘连；④为保证骨折部位的血运，术中尽量减少剥离骨膜；⑤术中尽量使用较长的钢板并进行高跨度固定，从而减少因应力过于集中而引起的钢板断裂；⑥患者在术后需进行及时的康复功能训练[9]。

三、微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的不足

微型钢板内固定手术操作较为复杂，术中需要剥离患者骨折端的软组织，因此极易损伤软组织，影响患者骨折端的血运功能[10]。此外微型钢板内固定治疗掌指骨骨折，手术时间较长、术中血供量需求大。对于中节指骨骨折，微型钢板的应用也受到了限制，这是由于中指背皮肤软组织较薄，通有伸肌腱侧腱束的终未部分，其Ⅱ区伸肌腱背膜易损伤，钢板置于中节指骨背侧时易导致术后伸肌腱张力性改变，影响远指间关节的屈曲，易导致伸肌腱粘连[11]。对于某些严重的粉碎性掌指骨骨折患者，微型钢板内固定也不是合适的手术方法。此外，微型钢板内固定的方法治疗掌指骨骨折，其材料费用较为昂贵，且患者需要二次手术取出微型钢板，这往往会增加患者的经济负担[12]。微型钢板治疗近节指骨中段和掌骨骨折的优势明显，然而治疗近节指骨头部和远段骨折时使用交叉克氏针内固定，对于腱帽、肌腱和PIP关节囊损伤更小，利于手指屈伸功能的恢复。克氏针对于某些关节内骨折、末节指骨骨折、严重粉碎性骨折等优势更高。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[例(%)]

综上所述，由于掌指骨骨折的类型多种多样，在治疗时应该充分考虑患者骨折部位的条件，因地制宜的选择最合适的治疗方案，挑选出最适合患者的钢板内固定材料。对于适用于微型钢板内固定方法治疗的掌指骨骨折，其术后疗效显著，坚固可靠、并发症少，对于保护患者的关节功能和促进早期功能锻炼方面，有较大的优势，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.013

214221 江苏宜兴，宜兴市第二人民医院手外科

夏晓明，E-mail：xiaxmjs56@163.com

2015-01-23