赵志林 吴亮 尚超 唐贤翱 张伟平 高宝青
·临床研究论著·
大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损
赵志林 吴亮 尚超 唐贤翱 张伟平 高宝青
目的 分析大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损的手术方法及疗效。方法 自2012年1月至2014年12月,我院收治24例拇指末节指腹缺损患者,缺损面积为1.6 cm×1.0 cm~2.6 cm×1.9 cm,设计范围为1.7 cm×1.1 cm~2.7 cm×2.0 cm,大鱼际远端的桡侧指动脉穿支皮瓣修复缺损,供区均直接缝合。结果 术后皮瓣全部成活,供区均一期愈合,术后随访0.5~1.0年,皮瓣外观与健侧相似,质地及弹性好,无臃肿及瘢痕挛缩。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定:优21例,良3例。结论 大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损获得良好外观及功能,血供稳定,是简单可靠的手术技术。
拇指;外科皮瓣;创伤和损伤;修复外科手术
拇指末节指腹缺损临床多见,常伴随指骨或肌腱等深部组织的外露,常用的修复手术方式很多,如:示指背动脉皮瓣,拇指背侧筋膜蒂皮瓣,游离皮瓣,腹部带蒂皮瓣等。考虑到拇指指腹对皮瓣质地、外观及功能要求,我院自2012年1月至2014年12月,选择以大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损24例,取得良好的疗效。
一、一般资料
本组24例,男16例,女8例,年龄为18~45岁,平均37岁。致伤原因:撕脱伤14例,电刨伤3例,压砸伤7例。拇指末节指腹不同程度缺损,伴深部指骨或肌腱外露。缺损面积在1.6 cm×1.0 cm~2.6 cm×1.9 cm。皮瓣设计范围为1.7 cm×1.1 cm~2.7 cm×2.0 cm。
二、治疗方法
采用臂丛神经阻滞麻醉,在止血带下进行,彻底清创、止血,测量缺损面积。
1. 皮瓣设计 ①旋转点:拇指指间关节桡侧以近,最远不得超过指横纹;②轴心线:拇指桡侧侧方正中线大鱼际反向延长线;③皮瓣长轴:以轴心线为中心,远端固定在拇指掌指横纹与轴心线交界处,此处为指动脉穿支发出位置,近端可达舟骨结节,桡侧缘可达手掌、背皮肤交界线,尺侧可达大鱼际纹桡侧以内。皮瓣设计宽度尽量在供区能够直接缝合的范围内,一般控制在2.5 cm以内,避免供区植皮。
2. 皮瓣切取 先开放皮瓣及受区之间隧道,做拇指桡侧血管神经束体表走行“Z”形切口,显露拇指桡侧血管神经束。沿大鱼际皮瓣桡侧缘切开,深及大鱼际肌肌膜深层向尺侧掀起皮瓣,于拇指掌指关节处找到拇指桡侧指动脉发出动脉穿支进入皮瓣内,可选择2~3支动脉作为皮瓣营养支。然后切开皮瓣尺侧缘与桡侧切口会师,结扎动脉近端。根据旋转点,做皮瓣蒂部血管神经游离,找出指神经进入皮瓣分支游离并切断备用,将指神经主干保留原处,保护指动脉在皮瓣内,皮瓣蒂部适当携带相应的静脉及筋膜组织,便于皮瓣回流,避免术后静脉危象发生,导致皮瓣色泽沉着和萎缩。大鱼际皮瓣旋转覆盖创面,将皮瓣神经分支与受区神经分支相吻合,皮瓣缝合固定,供区直接缝合。
3. 术后处理 拆线后指导患者拇指关节的主被动屈伸活动锻炼。
三、评价标准
随访时观察患者外形、触觉和血供等情况。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定[1]。
术后随访0.5~1.0年。皮瓣全部成活,色泽与健指相近,血供及弹性良好,皮瓣感觉暂恢复刺痛觉,无色素沉着、瘢痕挛缩。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[1]评定:优21例,良3例。皮瓣及供区均获得良好外观及功能(图1)。
abcd图1 男性,23岁。撕脱伤致右拇指末节指腹缺损1h。创面污染轻,指骨外露,软组织缺损约2.5cm×1.5cm a:拇指缺损及皮瓣设计,术中皮瓣切取范围为2.6cm×1.6cm;b:指动脉穿支显露;c:供区直接缝合,皮瓣修复后即时照片;d:半年后外观良好,皮瓣无色素沉着,外观与健侧相似,切口瘢痕无挛缩,两点分辨觉约为10mm
一、皮瓣形成的解剖学基础
陈茂松等[2]报道,拇指桡侧指动脉85%由拇主要动脉发出,15%由桡动脉掌浅支发出。自桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间走向远端。李文庆等[3]报道由拇指桡侧指动脉于掌指关节桡侧籽骨处浅出处发出5~8支皮支营养大鱼际皮肤。拇指两侧动脉有恒定交通支,形成两处动脉弓,位于近节指骨髁的指掌弓和位于远节指骨中段水平的指腹弓。后者在末节外伤时容易被损伤,因此皮瓣旋转点不易超过指间关节。
二、皮瓣修复选择及优缺点
皮瓣修复选择主要考虑受区对皮瓣色泽和质地的要求,术后外观和感觉恢复情况,以及供区修复后的效果。拇指背筋膜蒂皮瓣,在色泽和质地都与指腹侧皮肤有明显差异,筋膜蒂皮瓣携带皮下筋膜软组织较多,皮瓣术后容易形成臃肿影响皮瓣术后外观。关德宏等[4]报道,皮瓣两点辨别觉能恢复为8~10 mm。吴迪等[5]报道皮瓣内皮神经与受区创面内指神经断端吻合,两点分辨觉为7~10 mm。手背供区易造成长条手术瘢痕,影响美观。游离足跕母趾腓侧皮瓣移植,对于拇指皮瓣色泽、质地和感觉恢复较好,但对手术技术要求高,操作难度大。腹部带蒂皮瓣病程长,患者生活不便,皮瓣色泽质地都无法达到要求。根据拇指指腹对皮瓣质地、色泽的要求,大鱼际穿支皮瓣具有一定优势。
1. 大鱼际穿支皮瓣优点 ①皮瓣穿支丰富、恒定,血供稳定;②皮瓣厚度适宜,皮下没有臃肿的软组织;③皮瓣色泽与拇指指腹相同,质地优良,弹性及耐磨性好;④供区直接缝合,减少手术操作;⑤手术切取简单,易于推广。
2. 大鱼际穿支皮瓣缺点 ①手术切口如果设计不当,术后容易引起瘢痕挛缩,影响术后功能;②大鱼际穿支皮瓣供区为相对功能区。
故大鱼际穿支皮瓣修复拇指末节指腹缺损是一种易于操作、适合基层医院推广应用的手术方法。
[1] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
[2] 陈茂松,方光荣,程国良.拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华手外科杂志,1995,11(2):76-78.
[3] 李庆文,王钢,徐达传,等.大鱼际皮瓣的解剖学基础及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(2):217-220.
[4] 关德宏,吕松岑,李贵东,等.拇指桡掌侧动脉为蒂的大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华手外科杂志,2002,18(3):170-171.
[5] 吴迪,利春叶,杨钦泰,等.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣临床应用31例[J].中华显微外科杂志,2015,38(1):74-75.
10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.009
315207 浙江宁波,宁波镇海第二医院手足外科
赵志林,E-mail:dugout1985@163.com
2015-08-18