延期有限内固定结合外固定支架对高能量Pilon骨折患者关节功能的影响

彭昊 覃巍 廉凯

·临床研究论著·

延期有限内固定结合外固定支架对高能量Pilon骨折患者关节功能的影响

彭昊 覃巍 廉凯

目的 研究延期有限内固定结合外固定支架对高能量Pilon骨折患者关节功能与软组织损伤的影响。方法 将2012年4月至2013年10月收治的高能量Pilon骨折患者90例纳入研究对象，根据治疗方法不同分为：接受延期有限内固定结合外固定支架治疗(观察组)和接受急诊有限内固定结合外固定支架治疗(对照组)，比较两组患者的关节功能、术后恢复情况。结果 术后6、9和12个月时，观察组Baird踝关节评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后软组织肿胀消退时间、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；并发症发生率(6.67%)明显低于对照组(48.89%)，差异有统计学意义(χ2=19.994，P<0.01)。结论 延期有限内固定结合外固定支架治疗有助于减少软组织损伤，促进骨折愈合，改善关节功能，提高治疗效果。

胫骨骨折；内固定器；外固定器；治疗结果

胫骨Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折(约75%～85%)和严重软组织挫伤。Pilon骨折应包括：①踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后面横形骨折。而高能量Pilon骨折是较为严重的类型，处理困难、并发症多，传统的急诊切开复位内固定手术治疗会进一步加重局部创伤，不利于术后骨折愈合[1]。延期有限内固定结合外固定支架提倡先行跟骨牵引，待软组织肿胀消退后，予有限切开行胫腓骨内固定和外固定支架一次手术完成，减小了手术操作对局部软组织的损伤、也保证了确切的固定强度[2]。在本组研究中，作者分析了延期有限内固定结合外固定支架对高能量Pilon骨折患者关节功能与软组织损伤的影响。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①外界暴力造成胫骨中下段剧烈疼痛、高度肿胀、严重畸形、严重的软组织损伤病例(符合欧洲Tscherne-Gotzen分度：2～3度类型)；②入院后经X线、CT检查确诊为Plion骨折，且显示踝关节上胫骨干骺端具有典型的压缩粉碎性表现；③符合手术治疗的指征且为闭合性骨折；④征求患者及家属意见，取得患者知情同意。

将2012年4月至2013年10月武汉大学人民医院骨科收治的高能量Plion骨折患者纳入研究。共纳入90例患者，根据患者及家属意愿和手术方式不同分为观察组和对照组各45例。观察组：男31例，女14例；年龄为20.00～56.00，平均(39.28±5.14)岁；致伤原因：交通伤28例，坠落伤10例，其他伤7例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型37例，Ⅲ型8例；Tscherne-Gotzen分度：2度15例，3度30例。对照组：男30例，女15例；年龄为22.00～50.00，平均(39.04±5.33)岁；致伤原因：交通伤30例，坠落伤12例，其他伤3例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型10例；Tscherne-Gotzen分度：2度18例，3度27例。两组患者性别、年龄、受伤原因、Ruedi-Allgower分型、Tscherne-Gotzen分度等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

二、手术方法

(一)对照组

患者收住院后行急诊手术，在全身麻醉后，于内踝处作一长约3 cm的切口，对深筋膜和骨膜进行钝性分离，在“C”型臂X线机的定位下进行手法复位，而后置入螺钉进行有限内固定。安装外固定支架时，选择胫骨远端和近端距离骨折断端4 cm处，于胫骨前内侧各打入2枚钢钉、保持钢钉与胫骨垂直，安放外固定支架并调节支架距皮肤5 cm处。

(二)观察组

收住院后行跟骨结节牵引，并根据具体情况行延期手术。给予7～8 kg重量的跟骨结节牵引，局部肿胀消退后行CT检查，待局部情况良好后行手术治疗。手术方法和对照组一致(图1)。

三、观察指标

(一)踝关节功能和软组织损伤分度

术后6、9和12个月时，采用Baird踝关节评分系统评价患者的踝关节功能。

Pilon骨折的软组织损伤常用的是Tscherne-Gotzen分度[3]，将闭合性损伤分为四度：0度为几乎无软组织损伤；1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉的挫伤；2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋膜室综合征；3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合征。

(二)术后恢复情况评价依据

观察术后软组织肿胀消退时间、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间，随访愈合过程中发生创伤性骨关节炎、骨不连、踝关节僵硬情况。

四、统计学方法

结 果

一、踝关节功能

术后6、9、12个月时，观察组患者的Baird踝关节评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的Baird踝关节评分比较±s，分，45例)

二、术后恢复情况

术后9个月，观察组患者的软组织肿胀消退时间、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后恢复情况比较±s，d，45例)

三、术后并发症

术后9个月，观察组出现创伤性关节炎1例，踝关节僵硬2例，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05，表3)。

acedbf图1 男，44岁，右侧Pilon骨折，行延期有限内固定结合外固定支架术 a、b：术前X线正侧位片；c、d：CT三维成像，可见此高能量Pilon骨折胫骨远端粉碎性压缩骨折，毁损严重且累及踝关节面；e、f：延期有限内固定+外固定架术后，X线正侧位片，可见微创内固定及外固定位置合适，固定牢靠

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)，45例]

讨 论

一、切开复位内固定的局限性

高能量胫骨Pilon骨折多较为严重，临床处理较为复杂[4]。目前研究认为，高能量胫骨Pilon骨折的治疗具有并发症多、病残率高的特点，若不能选择合适的治疗方法会影响了整体治疗效果[5]。切开复位内固定仍是各种类型治疗的主要思路，通过切开直视下对骨折断端进行复位，而后采用合适的内固定材料对复位后的断端进行有效的固定[6]。

因为高能量胫骨Pilon骨折受限于局部解剖结构、软组织情况以及血供的特殊性，常规的切开复位内固定并不能取得理想的疗效[7]。胫骨中下段的主要供血血管是骨髓滋养血管，且横截面由三角形逐步转变为四边形、缺少软组织的覆盖[8]。当受到外界高能量暴力的创伤后，骨髓滋养血管会受到不同程度的损伤、骨折断端的血供也受到影响，单薄的覆盖软组织进一步缺失、无法为骨折断端提供营养支持和覆盖[9]。因此，常规切开复位内固定手术所造成的创伤就表现得更为明显，在操作过程中不可避免地造成供血血管、表面软组织的损伤，不利于骨折的愈合，也增加了各类并发症的发生风险[10]。

二、延期有限内固定结合外固定支架的优势

近年来，临床学者致力于探寻创伤更小、固定更为确切的手术方法来处理高能量胫骨Pilon骨折，有限内固定联合外固定支架治疗方法的出现也为临床处理该类型骨折提供了更多的选择[11，12]。有限内固定通过拉力螺钉、可吸收螺钉或松质骨螺钉的应用可以最大限度地减少骨手术操作对骨膜、骨质的损伤，同时也取得较为稳定的内固定效果[13]。但是，对于高能量骨折的处理，单纯的有限内固定无法实现对断端足够强度的固定；而通过外固定支架的辅助可以实现加压和牵拉作用，且延期手术的实施使得局部软组织肿胀得到了较好的恢复，为骨折愈合创造有利条件[14，15]。

三、手术体会

作者采用延期有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折，并从关节功能和软组织损伤的角度分析了治疗效果。通过随访两组患者术后关节功能恢复情况可知：术后6、9和12个月时，观察组患者的Baird踝关节评分均高于对照组。由此说明延期有限内固定结合外固定支架治疗能够取得更为理想的手术效果、术后踝关节功能恢复更好。为了评价软组织损伤的情况，作者还进一步对两组患者的术后恢复情况进行了比较，由结果可知：观察组患者的术后软组织肿胀消退时间、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间均短于对照组，并发症例数少于对照组。结果提示延期有限内固定结合外固定支架治疗对局部软组织的损伤更小，有助于术后骨折断端的愈合、减少并发症的发生。

本文研究表明，延期有限内固定结合外固定支架治疗有助于改善关节功能、减少软组织损伤、促进骨折愈合。本文研究的局限性在于样本选择数量较少、且观察指标较单一，因此更准确的结论需要大样本、多中心的前瞻性研究加以证实。

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Effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function of high energy Pilon fracture.

PENGHao*,QINWei,LIANKai.

*DepartmentofOrthopaedics,People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

LIANKai,E-mail:zkkgh@sohu.com

Objective To study the effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function and soft tissue injury of high energy Pilon fracture. Methods Ninety patients with high energy Pilon fracture in Orthopaedics Department of our hospital from Apr. 2012 to Oct. 2013 were enrolled in this study. According to the different treatment regimens, the patients were divided into observation group given delayed limited internal fixation combined with external fixation, and control group given emergency limited internal fixation combined with external fixation. The postoperative joint function and recovery were compared. Results At 3rd, 9th and 12th month after surgery, Baird ankle joint scores were significantly higher in observation group than in control group (allP<0.05). Postoperative soft tissue swelling time, imaging complete healing time, and full weight bearing time were significantly shorter in observation group than in control group (allP<0.05). The incidence of complication in observation group (6.67%) was significantly lower than in control group (48.89%, χ2=19.994,P<0.01). Conclusion Delayed limited internal fixation combined with external fixation contributes to reduce injury of soft tissue, promotes the healing of fracture, and improves joint function and therapeutic effect.

Tibial fractures; Internal fixators; External fixator; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.008

430060 武汉，武汉大学人民医院骨科(彭昊)；湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院骨科(覃巍、廉凯)

廉凯，E-mail：zkkgh@sohu.com

2015-09-06