环指指动脉皮瓣与拇指桡侧逆行筋膜皮瓣瓦合修复拇指缺损

张奕 陶圣祥 张勇 李健伟 张国华 陈远海

·临床研究论著·

环指指动脉皮瓣与拇指桡侧逆行筋膜皮瓣瓦合修复拇指缺损

张奕 陶圣祥 张勇 李健伟 张国华 陈远海

目的 探讨环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合修复拇指缺损的临床应用效果。方法 武汉科技大学附属普仁医院自2010 年4月至2013年3月对10例Ⅰ类拇指缺损采用环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合修复结合自体髂骨移植，治疗后观察皮瓣及骨愈合、皮瓣感觉功能及术后相关并发症发生情况。结果 经过1年随访，10例拇指缺损修复良好，皮瓣及移植骨愈合良好，按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准：优8例，良2例。无术后相关并发症发生。结论 环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合结合自体髂骨移植修复Ⅰ类拇指缺损的临床效果满意。

外科皮瓣；拇指；骨移植；指损伤；髂骨

拇指缺损是一种严重的手部外伤，拇指缺损将影响整个手40%的功能。根据拇指缺损分类法(三类六区法)[1]，Ⅰ类拇指缺损是指拇指末节缺损。该类缺损中骨与软组织缺损量少，若使用常规的足趾移植或跕母甲瓣修复，因吻合血管直径细导致操作更加困难，因此临床治疗效果不佳。

为了改善上述问题，武汉科技大学附属普仁医院自2010年4月至2013年3月对10例Ⅰ类拇指缺损采用环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合修复结合自体髂骨移植治疗。

资料与方法

一、一般资料

10例患者，其中男7例，女3例，年龄24～43岁，平均31岁。左侧1例，右侧9例。致伤原因：砸伤7例，机器绞伤3例。10例患者均接受急诊手术治疗。均为Ⅰ类拇指缺损。

二、手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，常规消毒铺巾，在充气止血带控制下手术。彻底清创后，评估拇指缺损长度，确定移植髂骨长度，局部麻醉下取同侧髂骨并修剪髂骨呈扁圆柱形，长度略短于缺损长度，宽度略宽于正常末节指骨直径，然后用克氏针固定移植髂骨于末节指骨残端上，若末节指骨残端过小或缺如，则切除近节指骨远端关节面，将移植髂骨固定于近节指骨上。沿移植髂骨两侧中线为分界线确定指腹皮肤缺损面积及指背皮肤缺损面积，由此设计指腹皮瓣及指背皮瓣。切取皮瓣面积为实际皮肤缺损面积的1.5倍。切取环指桡侧带指固有动脉及指神经的顺行岛状皮瓣修复指腹皮肤缺损，仔细解剖指血管神经束至掌浅弓，并以此为旋转点，经皮下隧道将皮瓣转位于拇指指腹皮肤缺损处。切取拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣修复指背皮肤缺损，以拇指甲根部桡侧缘与第一掌骨桡背侧缘的连线为皮瓣轴线，以拇指指间关节以近1 cm处的轴线上的点为旋转点，切取皮瓣，皮瓣蒂部包含拇指桡侧指背动静脉及桡神经浅支，经明道将皮瓣逆行转位与拇指指背皮肤缺损处，将指腹皮瓣的指神经与指背皮瓣的桡神经浅支对合并用无创缝线吻合。再将两皮瓣的近侧缘分别与拇指皮肤缺损边缘正常皮肤组织无张力缝合，最后将指背皮瓣与指腹皮瓣的两侧缘及远侧缘无张力对位缝合，完成瓦合。皮瓣供区使用全厚皮片植皮修复。满意后常规冲洗伤口，放置橡皮引流片(图1～2)。

三、术后处理

术后全身应用抗生素、抗痉挛药物、抗凝药物、血管扩张剂7 d。术后密切观察皮瓣血供，若出现血管危象，则立即拆除部分缝线进行减压。术后辅助石膏托外固定2周，术后2周伤口拆线，并开始行拇指感觉及运动功能锻炼。术后3个月复查X线片，直到移植髂骨与拇指指骨达骨性愈合后方可拔除克氏针。术后每2周骨科门诊复查，密切观察拇指指腹及指背皮瓣的感觉恢复情况。

四、评价指标

末次随访查看术后皮瓣血供及愈合情况。术后3个月复查X线片。

末次随访根据中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准[2]进行评价，并评价再造拇指对捏及对掌感觉功能和两点感觉辨别试验。

结 果

术后随访时间为1年。7例患者术后皮瓣血供良好，毛细血管反应正常；3例患者术后拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣出现血管危象，拆除部分缝线后缓解。术后3个月复查X线，10例患者游离自体髂骨移植均存活并达骨性愈合，末次随访未见自体移植髂骨出现吸收变细或骨折征象。根据中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准[2]：优8例，良2例。10例再造拇指均恢复良好的对捏及对掌功能，指端感觉功能均恢复至S3级及以上，再造拇指指腹两点感觉辨别试验为4～5 mm，指背两点感觉辨别试验为7～8 mm。所有患者术后无皮瓣愈合不良或坏死，无移植骨外露及骨感染，无移植骨延迟愈合或不愈合。

A点D区域B轴线C区域图1 环指桡侧带指固有动脉及指神经的顺行岛状皮瓣示意图 A点为第二指掌侧总动脉由掌浅弓顶点发出点，即皮瓣的旋转点；B轴线为第二指掌侧总动脉及环指桡掌侧指固有动脉的走行线，即皮瓣的轴线；C区域为环指的桡掌侧区域，即皮瓣的供区；D区域为拇指掌尺侧指腹缺损处，即皮瓣的受区。皮瓣经皮下隧道由C区域转位至D区域

B轴线D区域A点C区域图2 拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣示意图 A点为拇指桡侧指背动脉在拇指近节指骨颈部与拇指桡掌侧指固有动脉形成交通支的发出点，即皮瓣的旋转点；B轴线为拇指桡侧指背动脉走行体表标志线，即皮瓣的轴线；C区域为第一掌骨桡背侧区域，即皮瓣的供区；D区域为拇指桡背侧指背缺损处，即皮瓣的受区。皮瓣经明道由C区域转位至D区域

讨 论

一、拇指再造的现状

拇指功能约占整个手功能的40%～50%，由于各种原因导致拇指毁损伤后无法再植，从而导致拇指缺损。拇指缺损后将严重影响手部的捏、抓、握等功能，因此需要拇指再造来恢复拇指的长度及功能。目前拇指再造的方法多种多样，其中跕母甲瓣结合自体髂骨再造拇指术被公认为临床效果最好的治疗方式[3，4]，但是该术式手术操作难度大，需使用显微外科技术吻合血管神经，术后风险较大，基层医院难以开展该类手术方式，并且跕母甲瓣切取后可能出现足部植皮区坏死，严重时出现趾骨骨外露及骨髓炎，最终不得不行末节趾骨切除[5]。第二足趾移植术也被用于治疗拇指缺损，但是该术式将导致足部第二足趾缺损，并且其也需使用显微外科技术吻合血管神经，手术风险也较大[6]。林文行等[7]报道使用带蒂髂骨皮瓣行拇指再造取得满意效果，但是术后手与躯干联合，影响运动，并需要二期断蒂。路迪生等[8]报道使用带指固有动脉及神经的指侧方双页皮瓣转移再造拇指取得满意效果，但是该手术方式对指蹼损伤较大，术后可能影响供区手指活动，并且环、中指间残留感觉障碍区。赵小伟等[9]报道使用皮肤软组织扩张术再造拇指取得满意效果，但是其主要用于Ⅲ类拇指缺损的再造。国外有学者使用带桡动脉的前臂逆行皮瓣结合自体髂骨移植再造拇指，取得了满意的效果，但再造的拇指掌侧无感觉，不利于手部精细动作的完成[10-12]。

对于Ⅰ类拇指缺损，其缺损长度较短，仅仅累及拇指远端，若使用跕母甲瓣或第二足趾移植术则是用了大的损伤性手术修复小的缺损，因此更需要有一种损伤较小、操作简单的方法来修复此类损伤。本研究采用环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合修复结合自体髂骨移植治疗，取得了满意的治疗效果，且Ⅰ类拇指缺损是该手术方式良好的手术适应证。

二、皮瓣的解剖学基础

拇指桡侧指背动脉在走行过程中分别在拇指近节指骨中点、颈部及甲根部与拇指桡掌侧指固有动脉形成交通支，其中位于拇指近节指骨颈部的交通支位置较为恒定，约在拇指指间关节以近1 cm处，该交通支为拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣的血供来源提供解剖学基础[13]。第二指掌侧总动脉由掌浅弓顶点发出后在环指与中指指蹼近端1.15 cm处分出环指桡侧指固有动脉走行至环指指端，全程与同名神经伴行，该指血管为环指指动脉顺行岛状皮瓣的血供来源提供解剖学基础[14]。

三、环指指动脉皮瓣与拇指桡侧逆行筋膜皮瓣瓦合修复拇指缺损的优缺点

(一)优点

(1)因指腹皮瓣含有指神经，术后重要的拇指指腹感觉得以完全恢复，这对于拇指的捏、抓、握和对掌等功能的恢复有重要的意义，大大提高了再造拇指的功能，同时指背皮瓣的桡神经浅支通过与指腹皮瓣的指神经吻合后指背感觉也得到部分恢复。

(2)该手术方式中使用的指腹皮瓣与指背皮瓣均为临床中常用的局部转移皮瓣，手术难度较低，并且手术中不需使用显微外科血管吻合技术，大大降低了操作难度，易于推广。

(3)因指背皮瓣来源于手部背侧，指腹皮瓣来源于手部掌侧，其结构更加接近于生理结构，故术后皮瓣质地良好，再造拇指外观可。

(4)手术一次完成，不需后期二次手术断蒂，并且不影响受伤肢体的肩肘关节活动。

(5)因指腹皮瓣由环指指固有动脉供血，术后指腹皮瓣血供良好，故可以为移植髂骨提供足够的血供，有利于移植髂骨的存活及与拇指指骨的骨愈合。

(6)皮瓣供区使用全厚皮片植皮修复，对供区的功能无影响。

(二)缺点

(1)术后指腹皮瓣感觉仍为环指感觉，需要通过再训练才可以恢复为拇指指腹感觉。

(2)术后无指甲生长，从而导致指端无指甲保护，并且影响美观。

作者认为，对于Ⅰ类拇指缺损采用环指指动脉顺行岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合修复结合自体髂骨移植治疗是处理Ⅰ类拇指缺损的有效方法。

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Thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb.

ZHANGYi*,TAOShengxiang,ZHANGYong,LIJianwei,ZHANGGuohua,CHENYuanhai.

*DepartmentofOrthopaedics,PurenHospital,WuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430081,China.

CHENYuanhai,E-mail:soniazheng@live.cn

Objective To evaluate the clinical effects of thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb. Methods Ten patients with type I thumb defects were chosen from our hospital since Apr. 2010 to Mar. 2013. All of them were treated by thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger together with radial retrograde fasicial flap of thumb and combined crest bone graft. The outcomes of flap and bone healing, sensory function of flap and complications were observed. Results In the one-year follow-up, thumb defects in all patients were repaired. Flaps and grafted bones in all patients were healed. No evidence of post-operation complications was observed in the patients. The treatment in 8 patients showed excellent outcomes and well in 2 patients according to the assessment standard for finger reconstruction function by Hand Surgery Society of CMA. Conclusion Using the digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb together with crest bone graft in the treatment of type I thumb defects reached a successful clinical outcome.

Surgical flaps; Thumb; Bone transplantation; Finger injuries; Ilium

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.007

430081 武汉，武汉科技大学附属普仁医院骨科(张奕、张勇、李健伟、张国华、陈远海)；武汉大学中南医院骨科(陶圣祥)

陈远海，E-mail：soniazheng@live.cn

2015-07-20