微创甲母质刮除术治疗嵌甲性甲沟炎206例术后疗效分析

刘新 李丽萍 李德琳 田向明

·短篇论著·

微创甲母质刮除术治疗嵌甲性甲沟炎206例术后疗效分析

刘新 李丽萍 李德琳 田向明

嵌甲性甲沟炎几乎都发生在第1趾。嵌甲型甲沟炎是最常见的甲沟炎类疾病，也是甲沟炎治疗的难点。嵌甲性甲沟炎手术种类很多，有些手术复杂、创伤大、复发率高。作者设计的以剪除甲沟部甲板，微创刮出相应甲母质，清除炎性肉芽，术后换药等方法取得满意效果。该术式具有手术简单、创伤小、出血少、手术时间短、复发率低和外观好等优点。本研究旨在分析微创甲母质刮除术治疗嵌甲性甲沟炎术后疗效。

资料与方法

一、一般资料

甲沟炎类疾病的临床诊断标准[1]：甲沟软组织肿胀、趾甲深嵌其中、流脓、炎性肉芽增生为主要症状，排除甲癣、甲畸形、其他皮肤疾病等。

2010年1月至2013年5月，我科治疗该病患者206例，男122例，女84例。年龄为9.0～67.0岁，平均28.1岁。病史0.5～12.0个月。以年轻人为主。发病部位全部为第1趾。左侧106例，右侧90例，两侧10例。

二、手术适应证

按Martínez-Nova等[2]提出的嵌甲症五级分类法：Ⅰ级，红肿、轻度水肿和疼痛，甲皱炎性组织没有超过甲板的边缘；Ⅱa级，疼痛增加，红肿、水肿、感觉过敏、浆性分泌物，伴或不伴感染，甲皱软组织增生超过甲板<3 mm；Ⅱb级疼痛增加，红肿、水肿、感觉过敏、浆性分泌物，伴或不伴感染；甲皱软组织增生超过甲板>3 mm；Ⅲ级，甲皱软组织慢性过度增生，肉芽形成，肉芽或增生组织大范围覆盖甲板侧缘；Ⅳ级，甲板、甲皱长期严重变形，增生的组织完全覆盖甲板侧缘、中部、末端。主要手术适应证为Ⅲ、Ⅳ级，病史大于1个月，或经保守治疗无效Ⅱ级患者。

三、手术方法

均在门诊进行手术，单人操作，手术时间为10～15 min。手术步骤：①患足消毒铺巾，2%利多卡因趾根麻醉，不上止血带。②麻醉后，先用直钳进入趾甲患侧甲板下，将甲沟部甲板翻出，顺甲沟边缘剪除翻出的甲板，一般剪除宽度约为3～5 mm，清除炎性肉芽组织。③用牙科小刮勺沿甲沟进入甲母质部，贴趾骨刮出甲母质，范围与剪除甲板的宽度一致。术中要特别注意游离残甲的清除，游离残甲是患者自行处理甲沟炎剪趾甲时残留的，常位于甲沟深处，大小不一，容易遗漏，往往是局部反复感染和窦道形成的原因。④用注射器冲洗创口，双氧水再次清洗，用红霉素软膏涂抹伤口止血，考虑甲癣时涂抹曲咪新乳膏，适当加压包扎(图1)。

四、术后处理

术后原则上不使用口服或注射抗生素。术后第1、5、9天间隔换药3次，包扎时间2周。为防止拔甲后甲沟空隙污染，术后在换药结束后1个月内每日使用碘伏消毒，创可贴保护，洗澡时用塑料袋套在脚上防止水污染，不穿露足趾的鞋避免灰尘污染。

五、疗效评价标准

从门诊手术调取登记资料，设计调查表，由我院专职随访人员电话随访，随访八项内容：手术次数；复发时间；复发后治疗方式；患趾情况；手术情况满意度；患趾压痛情况；趾甲外观满意度；手术建议。

愈合疗效评价标准[3]：①外形无畸形，表面光滑；②甲沟正常，无加深；③无疼痛；④炎症消失。上述4条均达到或基本达到为优，基本达到要求或有1～2条不太满意者为良，均达不到要求者为差。

结 果

自2014年1月起由专人对206例患者进行电话随访并统计，随访时间为术后0.5～3.0年，多数患者随访时间为术后1年。初次手术患者占94.66%(195/206)，既往有过拔甲手术史者占5.33%(11/206)。本组患者术后复发者占6.31%(13/206)。术后1个月因真菌感染复发1例，抗真菌感染治疗后恢复；术后3个月复发9例，其中8例因患侧甲母质刮除不彻底，1例因趾骨畸形，其中有2例接受再次手术恢复，其余自行换药恢复2例；术后6个月复发3例，有2例为甲母质刮除不彻底，在外院换药及再次手术处理恢复，1例没有恢复。4例患者至末次随访时仍没愈合，患者不接受再次手术；5例患者对趾甲外观不满意。按照愈合结果评价：优186例，良14例，差6例，总优良率为97.09%(图1)。

讨 论

嵌甲性甲沟炎治疗比较困难，医师常在病因不明、分级不清的情况下采取了不恰当的手术，如全甲拔出，导致较高的复发率。并且许多文献随访工作不严谨，过高报道优良率，误导了初学者。

发生嵌甲性甲沟炎复发与甲板的再生及甲沟的感染闭合有关。大部分嵌甲性甲沟炎是因为剪趾甲过短，在趾甲两侧刺入甲沟边缘皮肤组织，形成创伤，此时该部分接触水、灰尘等污染，引起局部感染，反复污染和感染，导致甲沟皮肤组织破坏，甲沟原有结构破坏后已经不能再与甲板相容纳，当拔甲时，甲沟创面粘连生长，甲沟结构消失，当新生甲板再次经过时，再次形成创伤，遇水或污染后引起再次感染，反复如此，慢性迁延。因此，甲沟已经不能再容纳甲板，消除该部甲板生长是解决再次感染的关键，甲板的生长依赖甲母质，消除相关甲母质是防止甲板再生的可行办法。

acbed图1 患者，男，23岁，右1趾嵌甲性甲沟炎3个月 a：牙科小刮勺，用于刮出甲母质；b：甲沟炎病灶；c：剪除部分甲板；d：牙科刮勺刮除甲母质；e：术后恢复情况

作者总结手术失败的原因：①病灶处甲母质刮除有残留，再生的甲板经过因感染已破坏粘连的甲沟皮肤组织时再次形成创伤。另外换药不当也是问题之一，部分趾甲切除，甲沟留有空隙，如果不注意保护，可能再次引起感染；②特殊感染[4]，如念珠菌、寻常型天疱疹等；③有可能有甲下骨疣[5]，导致甲床畸形引起趾甲异常生长；④药物引起，如抗风湿药物西妥昔单抗[6]，抗肿瘤药物如吉非替尼、厄洛替尼[7]；⑤骨髓炎；⑥糖尿病、银屑病[8]。

本研究有患者疗效不佳的主要原因：①早期术者手术经验不足，甲母基刮除不彻底；②患处合并真菌感染；③趾甲或趾骨有畸形。

嵌甲性甲沟炎还有很多问题需要进一步研究，如：主要发生在第1趾的原因；感染的微生物学研究；局部解剖学与病理学研究等。

[1] 耿海洋，袁善有，王利.甲沟炎类疾病的临床诊疗现状[J].医学综述，2011，17(5)：745-747.

[3] 杨超，董锋，闫成雄，等.切除同侧甲根、甲床重建甲沟治疗嵌甲症36例报告[J].实用手外科杂志，2006，20(3)：180.

[4] 张发惠，郑和平.足外科临床解剖学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2003：4243-4245.

[5] 郭松华，吴群峰，陈扬，等.甲下外生性骨软骨瘤误诊为甲沟炎[J].临床误诊误治，2009，22(2):90-91.

[6]Konheim A, Brebach E, Samuel J, et al. Magnetic resonance imaging of paronychia induced by cetuximab[J]. Clin Exp Dermatol, 2009,34(7)：e258-e259.

[7] 龙庭凤，何黎，李云霞.EGFRI抗肿瘤靶向药物皮肤不良反应的表现和防治[J].皮肤与性病，2012，34(5):271-273.

[8] 王芳芳，张克州，阎鹏涛.银屑病关节炎三例误诊报告[J].临床误诊误治，2009，22(9)：57-58

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.014

518001 广东深圳，深圳市罗湖区人民医院骨科(刘新)；手术室(李丽萍、田向明)；电话随访部(李德琳)

刘新，E-mail：liuxin3873@sina.com

2015-04-01