内踝上皮瓣修复内踝软组织缺损

谢彬 郭立利 连福明 张朝晖

内踝上皮瓣修复内踝软组织缺损

谢彬 郭立利 连福明 张朝晖

目的 探讨内踝上皮瓣修复内踝软组织缺损的疗效。方法 采用内踝上皮瓣逆行转移修复内踝软组织缺损8例。观察并分析临床疗效。结.8例皮瓣全部成活, 随访4～24个月, 平均随访8.5个月, 皮瓣感觉恢复, 质地良好, 大部分外形不臃肿。结论 内踝上皮瓣供血血管变异少, 血运可靠, 切取简便安全, 质地好, 厚薄适中, 不牺牲小腿的主要血管, 是一种修复内踝软组织缺损的较好方法。

胫后动脉；穿支；内踝上皮瓣；内踝软组织缺损

内踝皮肤软组织缺损在临床上比较常见, 内踝无肌肉覆盖, 软组织包裹少, 外伤后极易致内踝部皮肤软组织坏死、缺损并内踝骨质裸露, 创面基底血循环极差, 肉芽生长差,无法直接通过植皮、换药等方法修复创面, 是骨外科难题之一。2010年1月～2015年3月本科选用内踝上皮瓣转移修复内踝部皮肤软组织缺损8例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选取内踝皮肤软组织缺损患者8例,男6例, 女2例, 年龄16～56岁, 均系外伤, 其中车祸3例,砸伤4例, 摔伤1例, 均为外伤后内踝皮肤软组织坏死。均为择期手术修复。皮瓣切取面积(7～14)cm×(4～7)cm。

1.2 手术方法 本组患者均选择硬膜外麻醉, 患肢不驱血,使皮瓣内血管充盈, 便于术中解剖、辨认主要血管。所有创面先扩创至净, 再据创面的大小、形状设计皮瓣。皮瓣旋转点：术前应用多普勒探查最接近皮肤缺损区胫后动脉穿支动脉穿出点的位置, 根据缺损部位、形状及面积选择邻近部位皮支皮瓣, 一般在内踝尖上7 cm, 以内踝后缘至胫骨内髁连线为轴心线。切取范围：远端达内踝上5 cm, 近端达膝下10 cm, 两侧一般不超过小腿前后正中线。旋转点至创缘最近距离加2 cm为血管蒂长度, 皮瓣较创面大20%［1］, 皮瓣一般设计成网球拍状, 旋转点与创面的部位设计成球拍柄状。先切开皮瓣后缘及血管蒂以远部皮肤, 在肌膜下层向前侧游离,蒂部于距皮肤切.1.0～1.5 cm 处切开皮下深筋膜, 于深筋膜下层向前分离；寻找位于胫骨后肌、趾长屈肌与跟腱之肌间隙内供养皮瓣的内踝上穿支血管, 选较粗大、距创面近的一穿支为蒂, 根据穿支情况予以调整皮瓣。再切开皮瓣前缘及上缘, 顺肌膜下层向蒂部锐性分离, 直至血管蒂处。观察皮瓣血运正常后, 将皮瓣转移于松弛位缝合覆盖内踝部创面,大隐静脉远端于距旋转点以远1～2 cm结扎。小腿皮瓣供区宽度＜4～5 cm, 直接缝合；供区宽度＞5 cm, 于大腿内侧取皮加压打包覆盖。术后采取抗炎 、抗凝、抗痉挛、改善循环、止痛、补液、保暖等治疗。

2 结果

本组8例皮瓣全部成活, 其中1例术后出现静脉回流障碍, 皮瓣远端呈暗紫色, 无表皮张力性水疱, 拆除部分过紧缝线后皮瓣完全成活。本组患者术后随访4～24个月, 皮瓣外观血运好, 质地软, 无溃疡发生, 且部分有浅感觉存在, 患肢功能良好, 供区创面愈合良好, 无功能障碍。见图1。

图1 病例图片

3 讨论

3.1 应用解析 侯春林等［2］、黄继峰等［3］、金敏等［4］通过解剖观察及彩色多普勒超声显像发现, 胫后动脉在小腿下行中有数条穿肌间隙皮动脉, 穿出点分别位于小腿上、中、下段距内踝尖5～12 cm.15～18 cm.22～24 cm处, 且各皮支互相吻合成网, 穿出深筋膜后分布于小腿内侧皮肤；常于内踝上4.0 cm .6.5 cm 处发出2支较粗大的穿支血管, 管径.1.2～1.5 mm, 并与中上段穿支血管及踝部毛细血管网相互吻合, 供养小腿内侧膝.10 cm 以下的皮肤。胫后动脉内踝上穿支恒定, 有伴行静脉回流, 此即为内踝上皮瓣解剖学基础。

3.2 内踝上穿支皮瓣的优缺点 优点 ：①皮瓣位置表浅,分离、切取容易, 无需吻合血管, 操作简单, 成功率高, 方便在基层医院广泛推广应用；②该皮瓣供区损伤小, 不牺牲主要血管, 不影响肢端血运, 就近转移, 皮瓣色泽相似, 修复后美观, 术后不影响小腿功能；③皮瓣质地好, 耐磨性强；④皮瓣可切取面积较大、宽度较小时, 供区可直接缝合。缺点：①穿支血管口径、位置有变异, 术中需根据穿支血管调整皮瓣；穿支血管在牵拉或扭曲时易发生血管顽固性痉挛；穿支血管蒂较短, 旋转距离小, 无法转移修复前足, 注意其应用范围选择；②蒂部供养血管直径较细, 如行游离移植, 需切断胫后动脉, 再取大隐静脉修复胫后动脉, 创伤大, 故不适合做游离移植。

3.3 手术注意事项 ①侯春林等［5］报道部分人解剖变异,胫后动脉缺如, 其中欧洲人占9%, 我国人占9.5%。术前常需用血管彩超确定内踝上穿支大体位置, 据穿支血管位置设计皮瓣, 精确评估, 否则易失败；②皮瓣设计要较创面大20%,蒂部要稍长2 cm左右, 皮瓣设计成球拍状, 切开蒂部, 避免暗道转移, 减少皮瓣蒂部卡压及牵拉, 提高皮瓣血供及静脉回流。③术中可先做蒂部后缘有限切开, 探查穿支情况, 及时调整皮瓣, 当发现穿支血管过细、过高时要调整皮瓣位置,皮瓣无法达到缺损区时, 需通过其他方法修复。皮瓣应沿肌膜下层分离, 保证深筋膜下的血管网完整保留在皮瓣内, 避免深筋膜层分离, 注意勿损伤内踝上穿支血管。④于蒂部以远结扎大隐静脉, 可降低皮瓣静脉压力,避免静脉危象发生情况。⑤如小腿内侧皮肤软组织已有损伤(如胫骨远端骨折行胫骨远端内侧钢板内固定术、小腿内侧中下段软组织严重损伤等), 如行内踝上穿支皮瓣, 极易失败, 不宜行此皮瓣转移修复内踝皮肤软组织缺损。

［1］ 张海, 陈海涛.同侧胫后动脉内踝上逆行岛状皮瓣转移修复足跟部皮肤软组织缺损.广西医学.2004.26(5):728.

［2］ 侯春林, 张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海科学技术出版社.2000:156-159.

［3］ 黄继锋, 王增涛, 郭德亮, 等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用.中国修复重建外科杂志.2000(14):217-219.

［4］ 金敏, 唐举玉, 刘俊. 胫后动脉内踝上皮支皮瓣的彩色多普勒超声显像.中国超声诊断杂志.2005(6):731-732.

［5］ 侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科学技术出版社.2006:647-648.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.069

2015-07-28］

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