积极关注对于糖尿病视网膜病变Ⅱ期患者心理状态及生活质量的影响

薛丽萍，罗鸿超，谭 朵，王 蕾

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DRP)是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病，是糖尿病最严重的并发症之一，本病在世界上的致盲眼病中位居第二。据中华医学会糖尿病学分会最新报告，中国糖尿病的患病率在近十年翻了近2倍，达9.7%，我国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿人。糖尿病现已成为21世纪人类面临的最严重的公众健康问题之一［1］。据报告，糖尿病患者10年后 DRP发病率为 50%，30年后发病率为90%［2］。DRP是一种慢性不可逆性疾病，病程长(病程分为Ⅵ期)，并发症多，患者视力下降、视物变形致行为不便，导致其在生理、心理、社会关系、情感功能等领域均有不同程度地下降［3］，因此自我管理能力受损。而提高患者在糖尿病防治中的自我管理能力是近年来被国内外专家和学者一致推荐并肯定的糖尿病防治行为和治疗途径［3］。为了巩固疗效，阻止病情发展，改善患者的心理状态，提高患者的适应能力和自我管理能力，本研究对62例DRPⅡ期患者进行了积极关注与护理干预，取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2012年3月至2013年3月在我科通过门诊和住院确诊为DRPⅡ期的患者，自愿入组且知情同意者。纳入标准:(1)符合DRPⅡ期诊断标准(视网膜出现黄白色硬性渗出及出血斑)［2］;(2)自愿参加本项研究;(3)具有小学及以上文化程度。排除标准:(1)有严重障碍及精神异常无法交流者;(2)伴有严重影响生活质量的疾病，如心、脑、肾疾病。纳入本研究中的研究对象共124例，根据纳入的顺序进行编制124个号码，由1名不参与研究的护士负责收集管理，并采用随机数字表法分为积极关注组和对照组，每组62例。其中关注组:男28例，女34例;年龄 35～72岁，平均(50.35±12.56)岁;文化程度均为小学及以上，糖尿病史10～28年，DRPⅡ期确诊1～3年。对照组:男30例，女32例;年龄35～72岁，平均(51.38±11.65)岁;文化程度均为小学及以上，糖尿病史9.5～28.0年，DRPⅡ期确诊1～3年。2组患者一般情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

本研究采取对研究对象和研究人员双盲法进行临床随机对照试验，研究周期为1年。试验前对本研究涉及到的医护人员进行统一培训。

积极关注组采用的关注和管理方法有:(1)建立患者个人电子档案，向符合条件的患者说明本研究的方法、目的、自愿性，获得知情同意后，建立详细的个人档案，包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、诊断、病程、临床表现、生化指标(血糖、血脂、糖化血红蛋白、肾功能等)、身高、体质量、血压、眼底检查结果、联系电话及家庭住址等。(2)制订管理流程，本研究自2012年3月至2014年3月，由1名副主任医师、1名副主任护师、3名护师共同负责完成。副主任医师负责制订治疗方案、复诊时间和内容，如每位患者入组时即由医生排列好每次复诊时间，保证每3个月来院复查1次，检查视力，散瞳查眼底等，眼底血管荧光素造影检查共2次，分别在入组时和1年后。为确保患者按时复诊，护士提前1～2 d电话通知提醒患者。1名副主任医师和1名副主任护师负责拟订教育计划，主要包括4个方面:(1)疾病相关知识:如危险因素、临床表现、治疗方法、预后等。本部分由眼科眼底病组资深医师集中授课，并发放书面宣传册。(2)自我管理:如饮食、降糖药物的正确应用、血糖监测、血脂及血压控制、心理情绪管理等，根据患者具体情况由高年资护士1对1进行指导，分别在1～2个月内完成，并反复评估，持续督导，同时指导患者填写日记卡，记录每日用药情况、饮食状况、血糖监测结果、视物清晰度、眼前有无黑影、视物有无变形及视力与行为相关情况，按流程及时评价。(3)电话随访:将关注组患者按照入组先后排序，由经过培训并指定的1名护师负责完成此项工作，每天电话随访2～3名患者，保证每位关注组患者每月1次电话随访，以便及时了解患者院外生活及心理状态，保持良好的沟通与交流，发现问题及时给予指导，让患者及家属有依托感和信任感。(4)贯穿全程:让患者和研究者通过随访、复诊、电话等互动起来、保证关注组患者从入组开始在院内或院外都会有医护人员的积极关注，及时了解患者的病情和生活动态，有问题时可以通过电话沟通或来院复诊等形式和医护人员联系，由专业的医护人员提供指导和帮助，保证了治疗的连续性，提高了患者对医务人员的信任感和对治疗的依从性，建立了良好的医患关系，很好地帮助患者树立战胜疾病的信心。

对照组的患者在入组时由参与研究的副主任医生给予计划治疗方案，并告知疾病相关知识、重视治疗及复诊的意义，参与研究的高年资护师给予健康教育，指导自我管理方法，告知自我检测的内容、方法、目的等。医生的指导及护士的宣教内容同关注组，本研究中2组研究的时间均为1年。

1.3 评价工具和方法

积极关注1年后，在患者返院复诊时，由研究者根据患者一般资料调查、问卷结果采用SCL－90和中文版A－DQOL评估患者的生活质量、个体心理健康状况及症状特点等。

1.3.1 症状自评量表 症状自评量表(symptom check1ist 90，SCL－90)［4］该量表用于评估个体心理健康状况及症状特点，包括90个项目9个分量表，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性，采用5级评分(0～4分)，得分越高，心理健康状况越差。

1.3.2 糖尿病特异性生命质量量表 由丁元林等编订的中文版A－DQOL为5级Likert量表［4］，主要用于糖尿病患者生存质量的测评，该表包括:满意程度、影响程度、忧虑程度Ⅰ(与社会、家庭或职业有关的忧虑程度)、忧虑程度Ⅱ(与疾病有关的忧虑程度)4个领域46个条目，每个领域若干问题，每道题根据满意程度评为1～5分，1分代表无影响或担忧，5分表示影响很大。得分越高说明生存质量越低。

1.4 统计学处理

2 结果

数据使用SPSS 16.0统计软件进行分析，采用配对标本均数t检验、两样本均数t检验对数据进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者1年后SCL－90评分情况

2组DRPⅡ期患者1年后SCL－90各因子评分除敌对和精神病性2个因子外，其他因子得分均为对照组较关注组评分高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组DRPⅡ期患者1年以后生存质量评定

2组DRPⅡ期患者1年后以A－DQOL 5方面得分比较，对照组明显高于关注组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 积极关注有利于提高DRPⅡ期患者的不良心理反应

糖尿病作为一种终身性疾病，本身就容易对患者身心造成极大的压力与影响，引起患者焦虑、恐惧、抑郁、漠视等不良情绪，当并发DRP引起视功能损害时，无异于雪上加霜。因而应特别关注患者的心理－社会状况，视力下降、视物变形等严重影响患者的日常生活和社会交往。从表1可以看出，1年后对照组SCL－90各因子评分高于关注组，这与在系统管理中，全程反复健康教育与评价、及时纠正偏差、良好的医患沟通结果有关。这1年中，对DRPⅡ期患者制定了健康教育计划、对病因、临床表现、药物治疗及注意事项、日常饮食、生活行为、心理情绪、复查等都有具体而详尽的说明，针对具体心理问题给予相应的心理指导，引导患者及家属建立良好的心理状态及社会支持，使患者从心理到疾病都得到良好的支持与督导，同时也提高了自我管理能力。可见，积极关注可以帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解不良的情绪，提高适应能力，改善患者的心理状况。

表2 对照组和关注组DRPⅡ期患者1年后A-DQOL评分比较(±s)

表2 对照组和关注组DRPⅡ期患者1年后A-DQOL评分比较(±s)

注:DRP:糖尿病视网膜病变

生活质量总分对照组 44.3±1.3 58.3±1.3 20.0±0.8 15.0±0.8 136.1±8组别 满意程度 影响程度 忧郁程度Ⅰ 忧郁程度Ⅱ.9关注组 33.4±0.8 46.5±0.5 12.4±0.6 8.5±0.5 102.0±4.9 t值56.7 77.4 55.8 52.4 26.1 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 积极关注有利于提高DRPⅡ期患者的生活质量

DRP患者病程迁延、并发症多、视物不清及变形、行动不便致患者的生活质量容易受损［5］。患者因长期疾病折磨致精神压力很大，视力下降阻碍了患者的日常行为及社会交往，甚至于平时的生活爱好都因此而放弃，部分患者产生自卑心理，这些因素均让患者的生活质量明显降低。本研究结果显示，积极关注1年后DRPⅡ期患者的生活质量有明显提高，这可能是通过建立完善的患者疾病电子档案、制定个体化治疗方案与健康教育计划，督导患者定期复诊、全程监测并连续跟进的动态过程，保证了患者的治疗与心理安全、良好的依从性与良好的医患关系、治疗效果形成良性循环，心理和情绪上得到了稳定和放松，彻底改善日常行为，有效改善患者的生活质量，实现稳定控制疾病和提高生活质量的目的。

3.3 积极关注可通过知－信－行，提高DRPⅡ期患者的依从性

依从性是一种行为方式。患者对疾病的态度直接影响其依从性和倾向，而依从倾向的高低直接影响依从行为。切实有效的健康教育是提高认知程度最为有效的途径之一，笔者在患者入组时做了扎实的疾病知识宣教及健康教育，并及时纠正偏差，对交流困难的DPRⅡ期患者制定了个体健康教育计划，对病因、临床表现、药物治疗及注意事项、日常饮食、生活行为、心理情绪、复查等都有具体而详尽的说明，使患者从心理上依靠并认可医护人员，思想上形成良好的依从性，树立了配合治疗、战胜疾病的信心。

表1 对照组和关注组DRPⅡ期患者1年后SCL-90各因子评分比较(±s)

表1 对照组和关注组DRPⅡ期患者1年后SCL-90各因子评分比较(±s)

注:DRP:糖尿病视网膜病变，SCL－90为症状自评量表

组别 躯体化 强迫症状 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性对照组 2.74±0.41 2.86±0.54 2.38±0.49 3.19±0.05 3.41±0.55 1.62±0.31 1.88±0.38 2.91±0.47 1.36±0.35关注组 1.92±0.48 1.82±0.54 1.84±0.38 1.64±0.34 2.10±0.35 1.56±0.35 1.50±0.39 1.97±0.52 1.31±0.38 t值 21.67 19.83 28.96 32.30 29.19 1.78 31.89 20.701.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.4 积极关注能让患者在院外长期得到有效的健康指导、提高自我管理能力

目前我国的健康教育发展尚不完善，对患者出院后及院外的延续性护理亟待加强［6］。本研究发现通过对DRPⅡ期患者进行积极关注，各项指标显示患者的自我控制能力、生活质量、心理状态均明显好于对照组，这与患者疾病教育缺乏系统性、连续性有关，更重要的是缺乏专业、正规机构对患者实施全程的积极关注。实施积极关注所取得的结果可以看出，DRPⅡ期患者在院外可以长期得到有效的关注、治疗指导、健康教育、自我管理与支持，使患者处于一个良好的教育、防治、监测之中，可更好的使患者及其亲属能够正确面对疾病，树立战胜疾病的信心，提高自我管理能力，主动掌握病情，有效减轻患者心理负担及经济负担，改善医患关系。

［1］ 王慧，刘华平.低血糖指数饮食对2型糖尿病中长期血糖和血脂控制的研究现状［J］.中华护理杂志，2010，45(9):858－860.

［2］ 惠延年.眼科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2001:210－211.

［3］ 刘凤斌.溃疡性结肠炎患者生存质量研究现状与展望［J］.世界华人消化杂志，2011，19(5):498－504.

［4］ 王署红.临床护理评价量表及应用［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2011:230.

［5］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2001:263.

［6］ 程芳，孟爱凤，羊丽芳，等.同伴教育对永久性结肠造口患者术后早期社会心理适应的影响［J］.中华护理杂志，2013，48(2):106－108.