77例感染性心内膜炎临床诊断及治疗

刘红梅 ，孙传伯

(1.六安市人民医院、安徽医科大学第五附属医院心血管二病区；2.皖西学院生物与制药工程学院生物工程系，安徽 六安 237012)

77例感染性心内膜炎临床诊断及治疗

刘红梅1，孙传伯2

(1.六安市人民医院、安徽医科大学第五附属医院心血管二病区；2.皖西学院生物与制药工程学院生物工程系，安徽 六安 237012)

目的 总结感染性心内膜炎(IE)的临床诊断及治疗体会。方法 对77例诊断为IE患者的病历档案[一般资料、基础心脏病、临床表现、辅助检查(超声心动图)及实验室检查(常规检查及血培养)、治疗及转归等]进行回顾性分析。结果 77例患者中白细胞计数升高30例(38.9%)、红细胞沉降率升高47例(61.0%)，C反应蛋白升高55例(71.4%)。血培养阳性46例，阳性率为59.7%，其中最常见的致病菌为链球菌(63.0%)；基础心脏病以先天性心脏病(53.2%)和风湿性心瓣膜病(31.2%)多见；超声心动图提示有心内膜赘生物者61例(79.2%)。77例患者均进行抗感染(29±6)d治疗，其中84.4%的患者抗感染疗程达4周以上。治疗好转者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因经济或其他原因自动出院者7例(9.1%)。抗感染治疗后接受外科手术者24例(31.2%)，均平稳度过手术期，病情稳定出院。结论 对感染性心内膜炎患者进行早期诊断，选用敏感杀菌抗生素正规治疗，掌握适当的手术时机，联合内科治疗和外科手术，可取得良好的治疗效果，降低病死率。

感染性心内膜炎； 血培养； 抗生素

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)指因细菌、真菌和其他微生物(病毒、立克次体、衣原体及螺旋体等)直接感染而产生的心脏内膜炎症，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。IE 典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等，因病情复杂且病死率较高，多年来一直为心脏内外科医生所关注，相关文献[1-4]报道较多。近年来，随着抗生素的广泛应用和介入性诊治技术的开展，先天性心脏病合并IE的患者显著增多[5]，其病原学也发生了较大的变化，菌种呈现多样化趋势。本研究对六安市人民医院收治的77例IE患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨IE的基础心脏病病因及临床诊疗情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2009—2013年在本院诊治的IE患者病历档案77 份， 均符合以下IE的诊断标准。其中男 53例，女24例，男女比例为 2.21:1，年龄10～78岁，病程 5 d～2年。

1.2 IE诊断标准

采用 Duke大学IE诊断标准(修订版)进行评定。临床诊断标准：具备2项主要标准或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。主要标准：1)2次不同时间的血培养阳性且为同一典型IE致病菌或多次血培养检出同一IE致病菌；2)心内膜受累证据，超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影，瓣膜周围脓肿、人工瓣部分松动或瓣膜周围漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准：1)有基础心脏病或静脉药瘾者；2)发热(体温≥38 ℃)；3)血管征象，栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和 Janeway病损)；4)免疫现象(肾小球肾炎、欧氏结节、Roth 斑或类风湿因子阳性)；5)致病微生物感染证据不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

1.3 研究方法

采用回顾性分析方法研究IE的临床特点，包括一般资料、基础心脏病、临床表现、辅助检查(超声心动图)及实验室检查(常规检查及血培养)、治疗及转归等。

2 结果

2.1 IE患者的基础心脏病

IE可由不同的基础心脏病引起，77例患者中有器质性心脏病者74例(96.1%)，其中风湿性心瓣膜病24例(31.2%，人工瓣膜2例)，先天性心脏病41例(53.2%)，非风湿性心脏瓣膜病变7例(9.1%，二尖瓣脱垂3例)，其他心脏病2例(2.6%)。无器质性心脏病者3例(3.9%，经静脉药瘾者1例)。

2.2 临床表现

发热是IE最常见的症状，可出现高热或驰张性低热，以午后和晚上体温升高为主。贫血多为轻、中度，可表现为苍白无力、多汗等症状，晚期患者可有重度贫血。赘生物脱落后可引起动脉栓塞，如脑栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞等。77例患者以发热为首位，占92.2%(71/77)，其次为贫血(22.1%，17/77)、肝肿大(11.7%，9/77)、脾肿大(18.2%，14/77)及脑梗死(7.8%，6/77)。

2.3 超声心动图

所有病例均行超声心动图检查，应用荷兰Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选用2.0～4.0 MHz，多普勒彩色血流显像。采用常规切面探查心脏大血管结构及其连接关系，着重检查心脏内有无先天性畸形、赘生物，观察房室瓣和大动脉瓣的结构及反流情况等。如发现赘生物则测量其大小。曾行手术者观察有无补片撕裂、残余反流及赘生物等。其中发现有心脏赘生物者61例，占79.2%。

2.4 实验室常规检查及血培养

77例患者中白细胞计数升高30例(38.9%)，以轻度升高为主(10.1～16.2×109L-1，)；红细胞沉降率升高47例(61.0%，22～87 mm·h-1)；C反应蛋白升高55例(71.4%，18～159 mg·L-1)。血培养阳性46例，阳性率为59.7%。其中致病菌为链球菌感染29例(63.0%，草绿色链球菌17例、溶血型链球菌12例)，金黄色葡萄球菌感染11例(23.9%)，其他为革兰阳性杆菌、少动鞘氨醇单胞菌、流感嗜血杆菌及粪肠球菌。见表1。

表1 46例血培养阳性患者病原菌分析

2.5 治疗与转归

77例患者均根据血培养的结果进行抗感染治疗，治疗时间为(29±6)d，其中抗感染疗程达4周以上者65例(84.4%)。治疗好转者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因经济或其他原因自动出院者7例(9.1%)。抗感染治疗后接受外科手术者24例(31.2%)，均平稳度过手术期，病情稳定出院。

3 讨论

3.1 基础心脏病比例的变化

心脏瓣膜为IE最常受累的部位，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。IE的基础心脏病大致可以分为先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、非风湿性心脏瓣膜病及其他心脏病等；有静脉药瘾史也是IE发病的一个重要原因。以往认为IE的心脏基础病最常见的为风湿性心脏病，但本研究中风湿性心脏病仅为31.2%，而先天性心脏病及非风湿性心脏瓣膜病所占比例显著增加，分别为53.2%、9.1%。提示未经治疗的先天性心脏病并发IE的概率高，符合近10年来国内的相关报道[5-6]。随着超声技术的不断发展与改进，二尖瓣和(或)主动脉瓣脱垂、老年性退行瓣膜病并发IE也明显增加。此外，心脏手术后感染、吸毒和静脉药瘾者也成为IE的重要发病因素。

3.2 血培养结果分析

血培养是诊断菌血症和IE的最重要方法，也是IE的首要诊断标准。本组病例中血培养阳性率为59.7%，略高于国内文献[7]报道的菌群主要是链球菌群(58.7%)，其中又以草绿色链球菌(22.1%)最常见。血培养阳性率低可能与IE诊断前不规范地使用抗生素及缺乏对少见菌群的培养方式有关。IE的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。有文献[8]报道，对于血培养前曾使用过抗生素的患者，可停用抗生素2～7 d 后再行血培养，至少培养3周，定期做革兰染色涂片和次代培养，必要时培养基需要补充特殊营养物质或采用特殊培养技术，可促进细菌的生长；另外，需氧菌和厌氧菌的培养应同时进行，还应注意真菌等特殊菌群的培养，这些方法均可提高血培养的阳性率。

3.3 治疗与转归的分析

本组77例患者的病死率较低，为6.5%，低于文献[9-10]的报道，这与本组病例正规抗感染治疗有关。在病原菌不明确时，应根据经验选用广谱抗生素；对于血培养阳性者应根据致病微生物对药物的敏感程度选用敏感杀菌抗生素大剂量联合使用，能起到快速杀菌的作用，长疗程治疗(4～8周)旨在完全消灭赘生物内的致病菌，控制既有的感染或再感染，可明显降低患者的病死率，改善患者的预后。另外，病死率较低也与本组接受外科手术治疗的患者较多有关，早期有效的外科手术治疗可大大地降低IE的病死率。随着外科手术的进步，IE行手术治疗的适应证也不断放宽，有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的患者应尽早实施外科手术治疗，不必等感染完全控制或待完成抗生素疗程后再决定手术，否则延误手术治疗时机，增加患者病死率。

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(责任编辑：周丽萍)

Clinical Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis:An Analysis of 77 Cases

LIU Hong-mei1,SUN Chuan-bo2

(1.TheSecondWardofDepartmentofCardiology,Liu’anPeople’sHospital,theFifthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity； 2.DepartmentofBioengineeringofBiologicalandPharmaceuticalEngineeringCollege,WestAnhuiUniversity,Liu’an237012,China)

Objective To summarize the clinical experience with diagnosis and treatment of infective endocarditis(IE).Methods Clinical data of 77 IE patients(general information,basic heart disease,clinical manifestation,ultrasonic cardiogram,routine examination,blood culture,treatment and outcome) were analyzed retrospectively.Results Among the 77 patients,30(38.9%) had elevated white blood cell count,47(61.0%) had elevated erythrocyte sedimentation rate,55(71.4%) had elevated C-reactive protein,and 46(59.7%) had positive blood culture results.The most common pathogenic bacteria were Streptococcus(63.0%).The common basic heart diseases included congenital heart disease(53.2%) and rheumatic valvular heart disease(31.2%).Echocardiography showed endocardial vegetations in 61 patients(79.2%).All the 77 patients were given anti-infection treatment for(29±6) days,and 84.4% of them were treated for longer than 4 weeks.Among the 77 patients,65(84.4%) achieved improvement,5(6.5%) died,7(9.1%) were discharged against medical advice because of economic or other reasons,and 24(31.2%) successfully underwent surgery and were discharged with stable disease.Conclusion Early diagnosis,standard treatment with bactericidal antibiotics,appropriate surgical timing,and combined internal medicine and surgical procedure provide effective treatment and reduce mortality in patients with IE.

infective endocarditis; blood culture; antibiotics

2014-09-20

刘红梅(1979—)，女，本科，主治医师，主要从事心血管内科的临床研究。

R542.4

A

1009-8194(2015)02-0017-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.006